APORTES DE LA TÉCNICA DE GLENN DOMAN AL TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO EN EL NIÑO CON EMOC MARILYN ANDREA BLANCO GARCÍA ANDREA CECILIA PEÑUELA PÉREZ ASESORA MARLEN ROJAS ROJAS COLEGIO MAYOR DE NUESTRA SEÑORA DEL ROSARIO UNIVERSIDAD FACULTAD DE REHABILITACIÓN Y DESARROLLO HUMANO PROGRAMA DE FISIOTERAPIA BOGOTÁ D. C. 2002 APORTES DE LA TÉCNICA DE GLENN DOMAN AL TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO EN EL NIÑO CON EMOC MARILYN ANDREA BLANCO GARCÍA ANDREA CECILIA PEÑUELA PÉREZ PROYECTO DE GRADO ASESORA MARLEN ROJAS ROJAS FISIOTERAPEUTA COLEGIO MAYOR DE NUESTRA SEÑORA DEL ROSARIO UNIVERSIDAD FACULTAD DE REHABILITACIÓN Y DESARROLLO HUMANO PROGRAMA DE FISIOTERAPIA BOGOTÁ D. C. 2002 Nota de aceptación: _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ Firma del presidente del jurado _____________________________ Firma del jurado _____________________________ Firma del jurado Bogotá D.C. 23, Septiembre, 2002 AGRADECIMIENTOS A Dios que nos dió la fuerza y la sabiduría para alcanzar las metas y objetivos propuestos, le damos gracias por habernos acompañado en este largo camino y permitirnos decir “Ebenezer” hasta aquí nos ha ayudado Dios, hemos culminado esta batalla y hemos triunfado, sabemos que continuaras a nuestro lado en el resto de batallas que nos faltan por librar. A Marlen Rojas nuestra asesora, que con su tiempo, sabiduría y sus valiosos aportes logró que este proyecto saliera adelante con éxito. A Gloria Jurado, por su tiempo y sus aportes brindados para este proyecto. A mis padres que con sus oraciones día y noche me sostuvieron emocionalmente en todo momento, gracias porque se que sin ustedes no estaría donde estoy, no tendría lo que tengo y no sabría lo que ahora sé. A Edison que estuvo a mi lado incondicionalmente durante cada segundo de este largo recorrido, cuando reía por el éxito o cuando lloraba por el fracaso. Gracias por todas esas noches en vela, por cada abrazo y cada beso que me daban fuerza para seguir adelante. A mis hermanos que me soportaron y ayudaron todos estos años, a ellos gracias. A todos mis profesores que con su paciencia y dedicación sembraron en mi la semilla del conocimiento que hoy florece para darme la satisfacción y el orgullo que hoy siento por el deber cumplido. A Hugo, por su apoyo incondicional durante estos años, precursor del cumplimento de mi sueño por alcanzar el éxito al graduarme como Fisioterapeuta. A mis padres que me brindaron su amor y cariño, que me daban fuerzas para seguir adelante y continuar a pesar de las dificultades que se me presentaban en el camino. A mis hermanos por sus palabras de aliento y sus consejos oportunos, gracias. A mi abuelita por brindarme un refugio donde permanecer durante estos años. A Javier Suárez y Javier Daza quienes con su amistad me brindaron un apoyo emocional en momentos difíciles. TABLA DE CONTENIDO INTRODUCCIÓN 11 JUSTIFICACIÓN 13 1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 14 2 OBJETIVOS 25 2.1 OBJETIVO GENERAL 25 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 26 2.3 MAPA CONCEPTUAL 28 3 MARCO CONCEPTUAL 29 4 MARCO TEÓRICO 39 4.1 DESARROLLO KINESIOLÓGICO DEL MOVIMIENTO 40 4.1.1 El neonato 42 4.1.2 De 1 mes a 2 meses 44 4.1.3 De 3 a 4 meses 46 4.1.4 De 5 a 6 meses 48 4.1.5 De 7 a 9 meses 53 4.1.6 De 10 a 12 meses 55 4.2 ENFERMEDAD MOTRIZ DE ORIGEN CENTRAL 62 4.2.1 Fisiología del sistema nervioso central 62 4.2.2 Parálisis Cerebral 69 4.3 TÉCNICA DE NEURODESARROLLO GLENN DOMAN 74 4.4 TEORÍAS DE CONTROL MOTOR Y APRENDIZAJE MOTOR 105 4.4.1 Teoría del reflejo 107 4.4.2 Teoría Jerárquica 107 4.4.3 Teoría de los sistemas 109 4.4.4 Teoría de los sistemas dinámicos 110 4.4.5 Teoría del proceso de distribución paralela 113 4.4.6 Teoría ecológica 113 4.4.7 CONTROL MOTOR 114 4.4.7.1 Fisiología del Control Motor 116 4.4.7.2 Sistemas sensorioperceptuales 116 4.4.7.3 Sistema somatosensorial 117 4.4.7.4 Corteza somatosensorial 117 4.4.7.5 Corteza de asociación 118 4.4.7.6 Sistema de acción 118 4.4.7.7 Cerebelo 119 4.4.8 APRENDIZAJE MOTOR 119 4.4.8.1 Fisiología del Aprendizaje Motor 121 5 MARCO ESTRATÉGICO 125 5.1 Tipo de estudio 125 5.2 Diseño metodológico 126 5.3 Técnica e instrumento 127 5.4 Población y muestra 128 5.5 Cronograma de actividades 129 5.6 Presupuesto 130 6 ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS 131 6.1 Encuesta 131 6.2 Entrevista 136 7 CONCLUSIONES 144 8 ANEXOS 149 8.1 Formato de encuesta 149 8.2 Formato de entrevista 151 9 BIBLIOGRAFÍA 154 INTRODUCCIÓN Esta investigación se origina de las evidencias encontradas al conocer la historia en torno al niño con ENFERMEDAD MOTRIZ DE ORIGEN CEREBRAL (EMOC) o PARÁLISIS CEREBRAL (PC) (como lo describe el Dr. Valentín Malagón Castro en su libro Tratado de Ortopedia y Traumatología (10), las cuales demostraban la perspectiva biopsicosocial errónea que existía de la enfermedad. Esta perspectiva pasó de ser ajena e indiferente a las necesidades del niño, a centrarse en su bienestar global (11), como se puede observar en la técnica planteada por Glenn Doman terapeuta físico que inicio estudios en la universidad de Medicina de Temple en Filadelfia, Estados Unidos de Norte América, después de muchos años de investigación sintió la necesidad de implementar una técnica, la cual plantea desde 1945 e implementa con gran acogida desde los años 50, 60 y 70, la cual busca desarrollar el potencial humano, mediante una metodología que propone estrategias para lograr la organización neurológica necesaria para que el cerebro realice las funciones de una forma más correcta, mejorando de esta manera la funcionalidad del niño y por lo tanto su calidad de vida. 10 MALAGÓN, Valentín. Tratado de Ortopedia y Traumatología. Editorial . 1999. Pág. 493. 11 DOMAN, Glenn. Que hacer por su niño con lesión cerebral. Editorial Diana. México. 1997. Pág. 343. Partiendo de lo anterior, el proyecto de investigación propone determinar la contribución de la técnica de Doman a la intervención fisioterapéutica ante la EMOC, con el objeto de aumentar las herramientas para el tratamiento. El proyecto en mención se llevó a cabo mediante la recopilación de información concerniente al tema, además de la aplicación de un formato de entrevista y uno de encuesta a los profesionales que conocían y aplicaban la técnica en lugares dentro de la ciudad de Bogotá. Desarrollando este proyecto de investigación se establecen las alteraciones del desarrollo neurológico del niño con EMOC, determinando la importancia del tratamiento fisioterapéutico en ellas, así como los fundamentos de la técnica de Glenn Doman y de las teorías de Control Motor y Aprendizaje Motor, las cuales potencian el desarrollo neurológico del niño. JUSTIFICACION Durante siglos se ha tenido una visión inexacta de los niños con Enfermedad Motriz de Origen Cerebral o Parálisis Cerebral, debido al desconocimiento acerca del contexto de la enfermedad. Debido a esto se ha originado la necesidad de implementar métodos de tratamiento que respondan a sus requerimientos, cambiando la perspectiva social del niño con EMOC. Gracias a esto han surgido métodos y técnicas de tratamiento con este fin, que más tarde resultarían incompletas, otras ineficaces y algunas obsoletas (3). A partir de este proyecto de investigación tiene como objeto ampliar las diferentes herramientas disponibles para el tratamiento fisioterapéutico del paciente con EMOC. Para realizar un adecuado abordaje del niño con EMOC es necesario afianzar los conocimientos acerca de: el desarrollo normal, sus alteraciones y la evaluación de la alteración neurológica, igualmente se hace un aporte del enfoque de la situación global del niño con EMOC y por ende de su tratamiento, además de difundir la visión, manejo integral del paciente e intervención preponderante de la familia en el tratamiento propuesto por Doman. 3 DOMAN, Glenn. Que hacer por su niño con lesión cerebral. Editorial Diana. México. 1997. Pág. 345. APORTES DE LA TÉCNICA DE GLENN DOMAN AL TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO EN EL NIÑO CON EMOC PROBLEMA: En tiempos pasados el hombre era visto como un ser con dos componentes (físico y emocional) sin relación alguna, por lo cual la alteración de uno de estos era tratada de forma individual, sin tener en cuenta la repercusión bidireccional. Con el pasar de los años esta perspectiva ha ido cambiando y hoy se ve al hombre como un ser integral, compuesto por tres esferas interrelacionadas: Biológica, psicológica y social, a partir de este planteamiento sé ha definido la salud como el bienestar biopsicosocial (4). En este orden de ideas la Fisioterapia, que es la disciplina que nos atañe entra a formar parte de la salud al intervenir al individuo en la totalidad de sus componentes, centrándose en el plano físico, abarcando las causas y consecuencias de las alteraciones producidas dentro de este. Como ciencia que estudia el movimiento corporal humano, la fisioterapia interviene dentro de los diferentes sistemas del cuerpo humano, uno de estos es el sistema nervioso central, el cual juega un papel determinante en el desarrollo del movimiento corporal humano, que sustenta la funcionalidad del aparato 4 CAPRA, Frijot. El punto Crucial. Editorial Gaia. 1994. Pág. 35 y 36. locomotor y su integridad permite que el desarrollo motor se de una forma adecuada. “Feldenkrais incluye una comprensión profunda de la organización física del movimiento corporal en relación con la gravedad, los procesos de autorregulación del sistema nervioso y parte del fundamento de que las áreas sensoriales, emocionales e intelectuales no pueden separarse de la persona y que es a través de ellas como se relacionan directamente con su medio ambiente”(5). Este desarrollo motor, se ve alterado cuando ocurre una lesión a nivel cerebral provocando un desequilibrio en este orden; dicho desequilibrio se presenta en la Enfermedad Motriz de Origen Cerebral, afectando a miles de niños en el mundo, comprometiéndolos no sólo en el plano físico sino también ocasionando alteraciones en el plano emocional, social, familiar y escolar. Dichas alteraciones hacían creer que sus funciones mentales superiores también se encontraban alteradas, siendo aislados por su familia y la sociedad, influyendo en la relación de estos con su entorno, pues se encontraba afectada y no se le daba la oportunidad de llevar a cabo las actividades que los niños realizan comúnmente, por el contrario, sus padres asumían una actitud sobreprotectora, pensando que de 5 http://www.matrixparens.org/Español/El Despertar5-01.html. El Despertar. Pág 2. esta manera él iba a estar exento de sufrir (psicológica, emocional y físicamente), al no poder realizar las actividades de manera normal, aumentando de esta manera las dificultades en su desarrollo, negándole la oportunidad de interactuar con su ambiente (6). Por esta razón, surgió la importancia de cambiar esta visión inexacta del niño con EMOC, originándose la necesidad de desarrollar técnicas que contribuyan al cambio de esta visión. Por esta necesidad, “el Dr. Karel Bobath, neurofisiólogo, y la Sra. Bertha Bobath, fisioterapeuta, iniciaron en Londres, en 1940, un tratamiento para los niños con parálisis cerebral y trastornos de movimiento. Este tratamiento de neurodesarrollo o terapia Bobath, está basado en los principios del movimiento y trabaja para que el niño pueda conseguir un mejor funcionamiento motor para interactuar con el medio ambiente”(7). “El Dr. Vlav Vojta, neuropediatría alemán de origen checo, inició los trabajos de investigación y documentación de esta técnica desde 1954 incorporándose en los años 60 al Kinderzentrum de Munich, centro pionero y líder en Europa en cuanto a la investigación de alteraciones del desarrollo infantil. El método Vojta está enfocado básicamente a los 6 DOMAN, Glenn. Que hacer por su niño con lesión cerebral. Editorial Diana. México. 1997. Pág. 340 y 343. 7 El Despertar. Op. Cit. Pág. 4. niños con parálisis cerebral y se ha utilizado con éxito en otros padecimientos que afectan la motricidad. La intervención del terapeuta antes de los 12 meses de edad permite obtener mejores resultados porque la motricidad patológica aún no se ha fijado”(8). “En 1947 el Dr. Glenn Doman inicia en Filadelfia, Estados Unidos, la investigaciones que darían lugar a los Programas del Instituto para el Logro del Potencial Humano. Los Institutos tienen como objetivo aumentar las habilidades de los niños con lesión cerebral en tres áreas: crecimiento físico, intelectual y social”(9). Glenn Doman, tiene entre sus objetivos involucrar a los padres de forma activa en el proceso de tratamiento, ya que anteriormente se delegaba esta responsabilidad a los profesionales de la salud y el proceso no se realizaba de forma continua, sino que única y exclusivamente se ceñía a las horas de tratamiento durante la sesión, repercutiendo de forma directa en la visión errónea de los padres con respecto a su hijo, por desconocimiento de los logros obtenidos en la intervención realizada, debido a esto se veía al niño como un ser discapacitado, sin tener en cuenta el potencial a desarrollar (10). Glenn Doman se basa en el principio de que el cerebro humano como órgano flexible se puede transformar, teniendo el conocimiento previo del sitio al cual se 8 El Despertar. Op. Cit. Pág. 5. 9 El Despertar. Op. Cit. Pág. 5. 10 DOMAN. Op. Cit. Pág. 303. debe enfocar el tratamiento, de acuerdo con el nivel de lesión, se pueden obtener mejores resultados. La técnica se fundamenta en el desarrollo neurológico normal del niño, buscando las características motrices normales presentes en el paciente a tratar, según la Organización Neurológica propuestas y fundamentadas por Glenn Doman, se promueve el desarrollo normal en el infante de acuerdo con la técnica e igualmente evalúa patrones anormales instaurados en el engrama cerebral (como son los interferidos por los reflejos anormales), de esta manera enfoca su tratamiento hacia la raíz del problema. Esta técnica, se trabajó por un período de 6 meses, por nuestra parte, en la práctica pediátrica en las Clínicas del Niño y Clínica Colsubsidio; observando la aplicación de los patrones de desarrollo según Glenn Doman como el Patrón Homolateral, Patrón Cruzado, Ejercicios de Arrastre y de Gateo y Ejercicios de Braquiación. Se observó que la mejoría de algunos niños se da de forma paulatina y lenta según el tiempo en que se aplique el tratamiento y el seguimiento que se haga acerca de este. Si se comienza con el tratamiento y se interrumpe, los procesos de recuperación no continuaran, por lo contrario sé retrasará y se perderán los logros adquiridos, concluyendo de esta manera que el avance del niño depende de la constancia e insistencia de sus padres, esto se debe en gran parte al conocimiento por parte de ellos, de la técnica y de los resultados estadísticamente obtenidos. Los patrones se aplican de acuerdo con el área afectada, según en la etapa cerebral que se encuentre al niño a la evaluación. Glenn Doman, plantea que la maduración cerebral se da mediante las siguientes etapas cerebrales: “Medula y Cordón Espinal (0 a 1 mes y medio), Protuberancia Anular (1 a 4 meses), Cerebro Medio (4 a 12 meses), Corteza Inicial (8 a 22 meses), Corteza Temprana (13 a 36 meses), Corteza Primitiva (22 a 70 meses) y Corteza Sofisticada (36 a 108 meses)”(11). Se ha encontrado que en la Clínica del Niño la Fisioterapeuta Gloria Jurado ha aplicado la técnica de Glenn Doman en niños prematuros, con retraso psicomotor, esta técnica la ha aplicado por 4 años en esta clínica y refiere que ha obtenido muy buenos resultados, con los prematuros con lesión cerebral, ella afirma que con el tratamiento antiguo, 8 de 100 a 150 niños tratados mensualmente lograban gatear, después de utilizar la técnica de Glenn Doman estos resultados se duplicaron. El tratamiento se realiza desde el momento en que se detecta una alteración en el desarrollo motor normal, hasta que los pacientes logran gatear, es este el momento en que se suspende el tratamiento en la Clínica y se empieza el trabajo casero con controles periódicamente. 11 DOMAN. Op. Cit. Pág. 226. La mayoría de los prematuros asistentes a este tratamiento, son de bajos recursos y deben desplazarse largas distancias para recibir atención. La mayoría, ni siquiera pueden acceder a un tratamiento adecuado, haciendo que las alteraciones en el desarrollo normal, se aumenten cada vez más con el pasar del tiempo. La ignorancia existente en los padres acerca de este tipo de alteración, hace que a veces ni siquiera la noten, no le dan la importancia necesaria o no tienen la esperanza de mejoría de sus hijos con algún tratamiento, ignorando las repercusiones futuras en el niño sin tratamiento terapéutico. La gran minoría de padres que logran entrar a un programa, intervienen en el proceso de forma activa, ayudando en el plan de tratamiento de sus hijos. A estos padres se les instruye sobre la importancia de su interacción dentro del desarrollo del tratamiento, puesto que de ellos depende el éxito de la intervención, pues aplican los conocimientos adquiridos durante las sesiones de tratamiento y así pueden ser implementadas durante el día, debido a que pasan más tiempo con sus hijos y pueden aplicar todos los conceptos aprendidos. Estos padres demuestran mucho interés y preocupación en cuanto al desarrollo neurológico de su hijo. Por el contrario, hay sitios donde las sesiones no están al alcance de las familias por no contar con el respaldo de una EPS que brinde estos servicios y donde estas cuestan mucho dinero y a las cuales solo pueden asistir las personas con altos recursos económicos, tal es el caso de la Clínica Puente del Común donde el tratamiento que se aplica a los niños es muy completo; conllevando de nuevo al mismo problema de atención. Esto sumado a las pocas oportunidades de empleo disponibles para las personas sanas, hace más difícil la oportunidad de emplearse para una persona con alguna alteración funcional visible, haciendo difícil su ingreso al ámbito laboral. Por lo contrario en otros países esta situación no se presenta, “Menos de un tercio de Americanos con discapacidades en edades de entre 18 y 64 años están trabajando tiempo completo o medio tiempo”(12). Ya que algunas personas con lesión cerebral no se ven como incapaces, porque a pesar de su alteración son individuos útiles para la sociedad. A partir de esto, se crea la necesidad de conocer los fundamentos y el plan de tratamiento planteado por Glenn Doman, ampliando de esta manera la gama de posibilidades de intervención fisioterapéutica ante el tratamiento de las disfunciones ocasionadas por el EMOC, en niños a los cuales esta enfermedad ha afectado su funcionalidad, aumentando las probabilidades de obtener resultados óptimos y trascendentales en el proceso de rehabilitación y originando así cambios en el pronóstico globalmente establecido. 12 http://www3.usal.es/inicio/investigacion/jornadas/jornada2/simpos/s1.htm. Fisioterapia en trastornos motores. Página 6. Esta investigación se centra en la técnica de tratamiento según Glenn Doman, analizada a la luz de las últimas teorías del Neurodesarrollo, planteadas en las investigaciones hechas por neurofisiólogos en el área de neurociencia (Teorías del Control Motor y Aprendizaje Motor). Con esto no se pretende rebatir la efectividad de ésta, pues se ha demostrado en el transcurso de los años, los resultados satisfactorios en todos los países donde ha sido implementada, no solo en los niños con Enfermedad Motriz de Origen Central, sino también en un sinnúmero de patologías diferentes a ésta. Por el contrario se pretende tomar todos los fundamentos propuestos por Glenn Doman cuando creó la técnica, encontrados en la literatura y con esto determinar los aportes dados por esta, al tratamiento del niño con EMOC, en edad preescolar. Se estima que el desarrollo de esta investigación comprendió un período de tiempo de 12 a 14 meses, divididos en 2 etapas, 6 meses para el desarrollo del anteproyecto y 6 meses para el desarrollo del Proyecto, donde se utilizaron dos libros guía, artículos de internet, una entrevista y un cuestionario a los profesionales que conocen sus fundamentos y aplican la técnica a niños con EMOC, en las diferentes instituciones donde laboran, en la ciudad de Bogotá, siendo posible, si se cuenta con la colaboración de los profesionales requeridos y con la información escrita suficiente acerca del tema a tratar, así como acceso a los centros y/o instituciones donde la trabajan. Este proyecto de investigación se desarrolló por medio de un estudio de tipo exploratorio, que tiene como objetivo inicialmente describir la técnica de Glenn Doman en general, con el fin de ubicar al lector dentro del contexto de la misma y secuencialmente se explorará a fondo los fundamentos de la técnica. Con esta exploración se quiere comprobar que: La jerarquía refleja planteada en la técnica según Glenn Doman, concuerda con las bases conceptuales que sustentan las teorías actuales de Neurociencia. La posición prona planteada por Doman como tratamiento inicial para el niño con lesión cerebral es efectiva para lograr el desarrollo psicomotor incluso en el niño sin lesión neurológica. El fraccionamiento de la técnica de Glenn Doman, por parte de los profesionales que la han implementado en sus sitios de trabajo y la conocen, al trabajarla al unísono con a otras técnicas, nos lleva a la incapacidad para medir y verificar la efectividad de la técnica en el tratamiento, pues si el niño empieza a avanzar y se empiezan a obtener los objetivos propuestos no se podrá determinar cuál técnica específicamente logró los resultados propuestos. La técnica de Glenn Doman, es implementada por pocos profesionales en nuestro medio, los cuales se abstienen de transmitir su conocimiento a otros. Esto surge de la visión que se tiene de la técnica como único método mágico. La posibilidad de aprender correctamente el modo de empleo de la técnica, solo se dá si se tiene la posibilidad de viajar a los institutos, donde se originó o estudiándola afondo en la poca literatura. Dicha situación conduce a la limitada adquisición y difusión de la misma y por lo tanto que se presenten celos profesionales en torno a la transmisión de los conocimientos cuando alguien quiere acceder a esta. Es preponderante la dirección activa y participativa de los padres del paciente en la implementación de la técnica, dadas las características de frecuencia, intensidad y duración que requiere, haciéndose necesario un programa esencialmente casero. Es indispensable que el manejo del niño con lesión cerebral, incluya las características del entorno en el cual se desenvuelve, como son los muebles de su hogar, como uno de los factores externos que contribuyen al mejoramiento o empeoramiento de sus alteraciones funcionales. A partir de este análisis nos preguntamos ¿Cuáles son los aportes, de la técnica de Glenn Doman, al tratamiento fisioterapéutico en el niño con EMOC?. 2. OBJETIVOS 2.1 OBJETIVO GENERAL Identificar los aportes de la técnica de Glenn Doman para ampliar la gama de herramientas disponibles en la intervención fisioterapéutica en el niño con EMOC. 2.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS Describir y analizar las características del neurodesarrollo normal en el niño, revisando la literatura y publicaciones sobre el tema con el fin de identificar los parámetros de normalidad en contraste con los parámetros de la desorganización neurológica en patología. Determinar el compromiso funcional del niño con EMOC mediante el análisis de las alteraciones y/o desórdenes en la organización neurológica, planteando de esta forma la importancia de la intervención en las anteriormente mencionadas. Describir y analizar los diferentes aspectos de la técnica de Glenn Doman planteados en la literatura y publicaciones de lengua hispanoamericana, determinando así las bases conceptuales y fundamentos de la técnica propuesta. Identificar la aplicación de la técnica de Glenn Doman en la ciudad de Bogotá por medio de un formato de encuesta y uno de entrevista para determinar la utilización de esta en nuestro medio. Analizar desde un punto de vista fisiológico las bases conceptuales que sustentan las teorías actuales de neurociencia para determinar los aportes de la técnica de Glenn Doman al tratamiento del niño con EMOC. HOMBRE E SALUD NEURODESARROLLO O FISIOTERAPI A INTERVENCIÓN FISIOTERAPÉUTICA TEORÍAS DE TÉCNICA TRATAMIENTO DE DOMAN NEURODESARROLLO EMOC 3 MARCO CONCEPTUAL Desde algunas posiciones teóricas, se ha planteado una amplia relación entre la historia de la humanidad y la historia de la ciencia, al ser esta última el producto y manifestación máxima de la evolución. La corriente filosófica de la Iluminación trata al hombre como un ser bueno, racional y que es el único capaz de cambiar su situación (13) Para ampliar esta idea es necesario mencionar cómo la cultura humana en busca de su propio bienestar ha cambiado en función de la propia transformación que el hombre ha hecho de la naturaleza. De esta manera en la medida en que el hombre se ha adaptado a la naturaleza y la ha transformado, ha construido un vasto arsenal de herramientas que transmitidas de generación en generación han mejorado sus condiciones y han satisfecho las necesidades que éste ha tenido. En el comienzo, el hombre tuvo la necesidad de establecerse y buscó las cavernas como sitio donde refugiarse del sol y la lluvia y poco a poco el hombre fue creando sitios cada vez más sofisticados donde vivir hasta llegar a lujosas casas que se observan hoy en día, lo mismo podemos ver qué sucedió con la necesidad de 13 RESTREPO. Helena. Promoción de la salud: como construir vida saludable. Editorial Panamericana. 2001. Pág. 19. transporte, primeramente el hombre utilizaba los animales para trasladarse de un lugar a otro y creó la rueda el gran invento del hombre que le permitió transportarse, luego vino el tren y por último los lujosos automóviles que poseemos. También el hombre tuvo necesidad de aliviar sus dolores y buscar su propio bienestar, desde 1250 A. C. (14) se encuentran reportes de los griegos que tenían a Esculapio dios de la salud, a la diosa Panacea que era la diosa de la curación e Hygea diosa de la Higiene “los filósofos griegos consideraron que ser saludable era un altísimo don de los dioses. Platón decía que era mejor tener poco dinero y estar sano que estar enfermo y ser rico. Hipócrates fue el representante máximo del pensamiento griego sobre la vida sana como fuente de riqueza”(15) Los romanos tenían una visión más objetiva de la salud, pensaban que la salud provenía del trabajo así como lo resaltaba el médico Plutarco, el primero en hablar de los prerrequisitos de salud (16) que también son mencionados en la declaración de Yakarta afirmándose que estos son “la paz, la vivienda, la educación, la seguridad social, las relaciones sociales, la comida, los ingresos, el empoderamiento de las mujeres, un 14 RESTREPO. Op. Cit. Pág. 16. 15 RESTREPO. Op. Cit. Pág. 16. 16 RESTREPO. Op. Cit. Pág. 16. ecosistema estable, el uso sostenible de los recursos, la justicia social, el respeto de los derechos humanos y la equidad“(17) En el siglo XIV el hombre empezó a probar con plantas, así como lo describe Alfredo Naranjo Villegas (18) plantas como el palo de guayaco, la zarzaparrilla, el sasafrás, la jalapa, etc, como utilizadas por los indígenas en América hace más de 500 años, después se idearon preparados como el licor mercurial de Van Swieten, el licor arsenical de Fowler, la tintura de quina de Huxham entre otros. En la edad media, el primer epidemiólogo Fracastoro se interesó por el mecanismo de transmisión de la enfermedad y enfermedades epidémicas (19). En 1790 según Juan Mendoza Vega (20), se identificó la enfermedad como una alteración anatómica, entonces lo lógico era que se eliminara el órgano afectado, si no existía una droga que eliminara tal enfermedad, pero vinieron los problemas que se presentaban en la operación como las hemorragias, el desfallecimiento por dolor, pues no eran suficientes las sustancias que se aplicaban como medida preventiva para embotar los sentidos y la conciencia, como eran los derivados del opio y el 17 www.msc.es/salud/epidemiologia/promocion/yakarta.htm Prevención y promoción de la salud. Página 2. 18 VILLEGAS. Alfredo. Anotaciones para una historia de la medicina. Editorial Marín. 1992. Página 117. 19 RESTREPO. Op. Cit. Página 18. 20 MENDOZA, Juan. Lecciones de historia de la medicina. Ediciones Rosaristas. 1989. Página 147. alcohol, “en 1894 2 hombres intentaron con el éter sulfúrico y el óxido nitroso para lograr la anestesia”(21) A América las primeras enfermedades llegaron gracias a nuestros conquistadores españoles, que plagaron a nuestros indígenas con la gripe del cerdo o la influenza supina como lo describe Juan Mendoza Vega (22) , llevando a una epidemia, ya que ellos no contaban con inmunidad, pues nunca las habían padecido y mucho menos contaban con vacunas para combatirlas. Por esta razón, surge la necesidad de buscar alternativas que disminuyeran el índice de morbimortalidad, que en ese tiempo también afectaban a la gran población colombiana, por ello en 1636 se fundó la primera cátedra de medicina en el colegio de San Bartolomé, dictada por el catedrático Fray Cristóbal de Torres graduado en Alcalá de Henares y examinador de Santa Fé de Bogotá, el Colegio del Rosario tuvo el privilegio permanente de la enseñanza médica en el Nuevo Reino de Granada, como lo describe Juan Mendoza Vega (23) De esta manera, surgen los primeros médicos colombianos los cuales tienen el objetivo no solo de curar las enfermedades, diagnosticar precozmente para evitar 21 VILLEGAS. Op. Cit. Página 119. 22 MENDOZA. Op. Cit. Página 154. 23 MENDOZA. Op. Cit. Página 156. el avance de la enfermedad, realizar un tratamiento eficaz y a tiempo y por lo tanto evitar la aparición de secuelas, sino también de hacer avances en la ciencia que contribuyan a mejorar el estado de salud del colombiano, la cual se ha visto afectada a lo largo de la historia por las constantes guerras que nos han aquejado, afectando no solo la parte física, sino también la emocional y la moral, puesto que la pobreza, la insalubridad, el hambre, la miseria, dejada por la violencia en los conflictos armados a lo largo de la historia repercuten en el estado físico, manifestándose en este en forma de signos y síntomas, afectando directamente la salud ya que esta comprende los diferentes planos del ser humano, conclusión sacada por la OMS que “a partir de 1956, define la salud como el estado de completo bienestar físico, mental y social y no solo la ausencia de enfermedad”(24) pues antiguamente se creía que la salud era solo la ausencia de enfermedad, lo que la confinaba única y exclusivamente al plano físico. Por otra parte en la época de 1670 una enfermedad llamada poliomielitis, atacó a miles de personas en el mundo, esta consiste en una (25) infección viral aguda, que causa daño en las astas anteriores de la médula espinal, el bulbo, centros cardiorrespiratorios, el cerebro, el mesencéfalo y la corteza motora, la cual se manifiesta principalmente con debilidad y atrofia de los músculos afectados, esta enfermedad fue tan agresiva que requirió la ayuda de personas que contribuyeran 24 www. Ua-cc.org/educación 1.jsp Educación y Promoción de la salud 1. Pág. 1. 25 ARBELAEZ, Restrepo Ricardo. Rehabilitación en salud. Editorial Universidad de Antioquia. 1995. Pág. 253. a la recuperación y rehabilitación de las secuelas ocasionadas por la misma, surgiendo la Fisioterapia como alternativa de tratamiento. La Fisioterapia surgió como profesión en Inglaterra a finales del siglo XIX, tiempo después en Estados Unidos, un grupo de cirujanos ortopédicos empezaron a instruir mujeres licenciadas en educación física (26). Siendo acreditada por “La Organización Mundial de la Salud como: El arte y la ciencia del tratamiento físico por medio del ejercicio terapéutico, frío, calor, luz, agua, masaje y electricidad”(27) Después de la segunda guerra mundial la fisioterapia entró en auge, por la cantidad de soldados heridos en combate, así como en las guerras de Vietnam y Corea dejando como consecuencia graves lesiones osteomioarticulares o lo peor amputados por las minas o bombas propias de la guerra, de modo que fue en este período donde se dió a conocer la fisioterapia, donde las damas fisioterapeutas estaban a cargo del cuidado de los pacientes. Entre otras razones del gran aumento de la demanda de estos servicios estaban los excelentes resultados obtenidos en el tratamiento de los heridos de los accidentes 26 http://club.telepolis.com/euyin/fisio.htm. Historia de la fisioterapia. Introducción a las ciencias de la salud. Pág. 2. 27 www.Terra.es/personal3/anamoreno/historia.htm. Planetfio.com. Pág. 1. laborales (28) causados por el aumento de la tecnología en la época de la industrialización y la falta de adiestramiento en la utilización de las máquinas, además de una incompleta o ausente supervisión técnica y la inexistencia de mecanismos de prevención de riesgos profesionales. En Colombia esta ciencia se creó formalmente cuando se fundó la Escuela Nacional de Fisioterapia bajo la dirección de Juan Ruiz Mora en Abril de 1952, la cual fue aprobada por el Acuerdo número 1 del Consejo Directivo de la Escuela Superior de Higiene. Desde su creación su objetivo primordial fue el de formar profesionales de alta calidad humana y técnica, respondiendo de esta manera a las necesidades de rehabilitación que tenía el país en ese entonces (29) “Antes de institucionalizarse la fisioterapia para su enseñanza, existían en Colombia personas que realizaban practicas consideradas como fisioterapéuticas, las cuales respondían a demandas del medio, entre ellas las epidemias de polio, el tratamiento de fracturas y los procesos de inmovilización”(30) Todas estas alteraciones hicieron que la fisioterapia tomara un enfoque puramente ortopédico, el cual años después se transforma, ampliando su intervención a diferentes campos en los cuales se ha visto la importancia del desempeño en esta disciplina. 28 Introducción a las ciencias de la salud. Op. Cit. Pág. 2. 29 www.ecr.edu.co/historia.htm. Historia. Pág. 1. 30 SARMIENTO, Martha. Historia de la fisioterapia en Colombia. Corporación Universitaria Iberoamericana. 1997. Pág. 52. Se observó que el fisioterapeuta tradicionalmente se dedicaba solamente al área clínica, pasando por alto muchas áreas existentes, las cuales han sido muy poco exploradas en nuestro medio o han sido tomadas por otros profesionales de la salud, reduciendo nuestro campo de intervención, negando la oportunidad de realizar un aporte valioso en ellas, ya que la preparación académica dá las suficientes herramientas para hacerlo. Campos tales como la neurología donde se ubica el Neurodesarrollo el cual implica una serie de mecanismos del Sistema Nervioso (estructura en continuo proceso de maduración y organización) que involucra los procesos biológicos e influencias ambientales y mecanismos intrínsecos e individuales a cada persona (31), entraron a ser parte de los campos inexplorados por los fisioterapeutas, los cuales intervienen en las secuelas causadas por las lesiones del sistema nervioso central y periférico y en este caso el de la Enfermedad Motriz de Origen Cerebral o Parálisis Cerebral “una condición patológica no progresiva, caracterizada por una disfunción motora y alteración de la postura, debida a una lesión del Sistema Nervioso Central intracraneal, acontecida en un cerebro inmaduro durante la vida intrauterina, al nacimiento o en los primeros años de vida” (32). 31 ESPINOS, Eugénia. Trastornos del Neurodesarrollo y aprendizaje. Neurología infantil HMC. 1999. Pág. 113. 32 MALAGÓN, Valentín. Tratado de Ortopedia y Traumatología. Editorial. Pág. 493. A raíz de esta enfermedad, estos profesionales desarrollaron técnicas que les permitió abordar de una manera más efectiva las alteraciones causadas por estas alteraciones, tal es el caso de la técnica de Glenn Doman creada en 1945 por un Fisioterapeuta llamado Glenn Doman que desarrolló un instrumento de tratamiento para los niños con lesión cerebral que busca mejorar las capacidades, teniendo como uno de sus objetivos que el desarrollo neurológico del niño sea el adecuado o acorde con su edad cronológica (33). Otra área, la parte cardiopulmonar se ha incursionado por medio de la creación de programas de rehabilitación cardiaca, pulmonar y la realización de terapia respiratoria, que antes era realizada por las enfermeras, otra área explorada es la de prevención y promoción de la salud participando el fisioterapeuta activamente dentro del equipo interdisciplinario. También se trabaja en el área deportiva, creando programas que prevengan las lesiones en las diferentes categorías deportivas e interviniendo como tal cuando se presenta una lesión. El área ocupacional que también se ha abierto espacio, encargándose del análisis ergonómico de los puestos de trabajo y posteriormente interviniendo de acuerdo a los resultados obtenidos de este. 33 DOMAN, Glenn. Que hacer por su niño con lesión cerebral. Editorial Diana México. 1997. Pág. 211. La extensión a otros campos, demuestra que en la profesión existen múltiples opciones de desempeño laboral, los cuales amplían la visión y el perfil del fisioterapeuta. 4 MARCO TEÓRICO CAPÍTULOS 1. Desarrollo Kinesiológico del Movimiento: Hace un recuento del desarrollo neurológico describiendo las principales características, de las diferentes edades cronológicas. 2. Enfermedad Motriz de Origen Central: Describe las características de las patologías más significativas de la EMOC y sus alteraciones específicas. 3. Técnica de Neurodesarrollo Glenn Doman: Hace un recuento acerca de ésta, tomando en cuenta la literatura actual. 4. Teorías de Control Motor y Aprendizaje Motor: Se plantean las teorías planteadas por los Neurofisiólogos que han hecho investigaciones sobre el tema. 5. Análisis de datos: Se analizan los datos obtenidos en la encuesta y en la entrevista a los profesionales. 6. Conclusiones: Se determinará la validez de los conceptos expuestos en las hipótesis planteadas en el planteamiento del problema. 4.1 DESARROLLO KINESIOLOGICO DEL MOVIMIENTO El movimiento puede ser descrito como “el estado de un cuerpo que cambia de situación por efecto de una fuerza intrínseca o extrínseca que obra sobre él, por un tiempo o continuamente”(34) siendo este estudiado a fondo por “la kinesiología, palabra que proviene de una combinación de dos verbos griegos, kinein, que significa mover y logos, estudiar”(35). “Aristóteles, padre de la kinesiología (384 322 A. C.) describió por primera vez las acciones de los músculos, el fue el primero que analizo y describió el complejo proceso de la marcha”(36) “Galeano (131 201) en su ensayo de moto muscularum estableció la diferencia entre los nervios motores y sensitivos, los músculos agonistas y antagonistas y describió el tono”(37). Leonardo Davinci se intereso por el cuerpo humano. Esto muestra que el estudio del movimiento viene desde épocas antiguas, dando el origen de las teorías e investigaciones que han surgido respecto a este tema y que han demostrado que “el movimiento está basado en la transmisión de impulsos, desde un receptor a la célula muscular pasando por una neurona aferente y una célula ganglionar”(38). 34 Diccionario terminológico de ciencias medicas. Ed. Salvat. 10ma edición. Pág. 700 35 kinesiología y anatomía aplicada. Pág. 1 36 kinesiología y anatomía aplicada. Pág. 2 37 kinesiología y anatomía aplicada. Pág. 2 38 CHUSID, Joseph. Neuroanatomía correlativa y neurología funcional.. Ed. Manual Moderno.1968.Pág. 168. En el siguiente aparte se verán los elementos requeridos para producir el movimiento y cómo este se genera; cabe anotar cómo el movimiento humano se produce desde la concepción, pues desde muy temprano se evidencia: “después que aparecen en el embrión los primordios que formaran un miembro (A las 5 semanas de gestación)(Fig. a) estos se proyectan con los pulgares y los dedos gordos en primer lugar(a las 6 semanas)(Fig. b) A medida que van desarrollando las extremidades, se doblan hacia el vientre en los codos y las rodillas, de modo que los ápices de estas articulaciones señalan hacia afuera y las palmas de las manos y las plantas de los pies están de cara al torso (a las 7 semanas)(Fig. c). Por último ambos pares de extremidades rotan 90° pero en direcciones opuestas, realizándose estos movimientos en torno a los ejes largos de las extremidades (a las 8 semanas)(Fig. d). Las extremidades superiores rotan en sentido lateral de modo que el codo apunta hacia atrás, los pulgares señalan hacia fuera”(39). La extremidad inferior rota en sentido medial de modo que las rodillas señalan hacia adelante, los dedos gordos de los pies hacia dentro y las superficies ventrales hacia atrás, semejándose a las plantas de los pies (superficies volares) cuando nos erguimos sobre los dedos de los pies. El movimiento tiene un desarrollo cronológico específico, que hemos agrupado en periodos aproximados de edad para facilitar su estudio, promediado para la población infantil latina. No se quiere limitar los movimientos a periodos exactos 39 GOWITZKE, Bárbara. Medicina deportiva el cuerpo y sus movimientos. Ed. Paidotribo.3ra edición. Página 25 y 26. de tiempo, pero si mostrar los elementos que se requieren para avanzar de una función a la siguiente. 4.1.1 EL NEONATO En el recién nacido hay movimiento espontáneo de las extremidades tanto de flexión como de extensión, pero en este estadío inicial de desarrollo el bebé se encuentra en una posición de flexión fisiológica con elevación de la escápula protrusion y aducción de hombros, los codos mantienen un grado de flexión en supino, la gravedad causa la caída de las extremidades en dirección de la rotación externa del humero y la aducción mantenida, permanecen con las rodillas flexionadas y los tobillos en dorsiflexión de manera estática lo cual incrementa la rotación externa de la cadera y el peso esta soportado sobre el borde lateral del pie (Fig. 2) en prono la posición de la escápula lleva al humero a la hiperextensión, rotación interna y aducción con soporte de peso primario sobre los hombros (Fig. 3) se conservan las rodillas flexionadas y los tobillos en dorsiflexión soportando peso en el borde medial del pie cuando la cadera se encuentra flexionada (Fig. 4) las manos se mantienen la mayor parte del tiempo empuñadas, en gran medida por el reflejo de agarre, las manos son llevadas a la boca como respuesta del reflejo de búsqueda, pero aun el bebe no realiza agarres. En el neonato se puede observar una limitada movilidad por su postura de flexión fisiológica generalizada, limitación que en esta etapa provee de estabilidad. Respecto a la movilidad de cabeza y cuello el movimiento total es de 90°, este le permite rotación de la cabeza cuando se encuentra en supino, pero cuando ésta rota más de 45° se presentan las reacciones de enderezamiento de cuello, en esta etapa la cabeza puede ser rotada como resultado del pateo al azar, rotando la columna y causando nuevamente reacciones de enderezamiento de cuello en la columna. Se puede observar movimiento de pateo al azar en supino y prono, raramente la pierna hace una extensión total por estar controlada por el tono flexor, estos movimientos son los responsables de los primeros traslados de peso en el cuerpo. Se presenta también marcha automática cuando se coloca al bebé en bípedo, sobre una superficie plana. A nivel de la visión se presentan movimientos oculares al azar y visión monocular. La alimentación esta dada por la lactancia, el bebé comienza con cierto patrón de succión usando la totalidad de los movimientos orales, inicia el movimiento de amamantamiento con el área oral y va desarrollando una extensión antigravitatoria de la cabeza. Se produce un babeo mínimo en supino o cuando esta reclinado y este se incrementa en otras posiciones. La respiración es de tipo nasal y el patrón respiratorio utilizado por el bebé es el diafragmático o abdominal, en la reja costal se produce un colapso anterior y una retracción esternal en las actividades de máximo esfuerzo o llanto, la respiración se presenta sincrónica y rítmica cuando se encuentra en reposo y pero asincrónica y arítmica cuando esta realizando actividades forzosas y en el llanto. La reproducción de sonidos esta directamente relacionada con el movimiento del cuerpo, produce sonidos vocales primariamente en la exhalación y estos ruidos poseen características de corta duración y baja intensidad. 4.1.2 DE 1 MES A 2 MESES Cuando se tracciona al bebé a sentado, se produce un retraso de la cabeza la cual se origina por la falta de desarrollo de la fuerza flexora y las caídas hacia adelante en posiciones antigravitatorias, que se producen por el desarrollo de la fuerza extensora. Para que esto pueda darse se hace necesario que: Se activen los siguientes músculos: Extensores capitales (movilidad primaria) Extensores cervicales Se elonguen los siguientes músculos: Flexores capitales Flexores cervicales Extensores cervicales Cuando se coloca en sedente se observa que la parte superior del tronco se encuentra redondeada (extensión disminuida) pero cuando se sostiene en bípedo aparenta estar mas extendida (Fig. 5). En la escápula podemos ver disminución en los movimientos de elevación y protrusión y la rotación poco a poco se va volviendo neutra, sin embargo permanece aducida, en el hombro, los músculos del manguito rotador continúan llevando el húmero hacia rotación externa. Cuando el bebé es sostenido en posición antigravitatoria extiende sus brazos por la influencia del efecto de la gravedad y del reflejo tónico cervical asimétrico, siendo este el que fomenta la extensión de rodilla y plantiflexión del tobillo. Ahora posee mayores periodos de vigilia, mayor actividad en decúbito supino y mantiene la cabeza en la línea media por lo menos 10 segundos. Las manos aun permanecen cerradas por el reflejo de prensión palmar. El niño emite sonidos guturales sin sentido, sigue con la mirada objetos hasta 45° y fija la mirada cuando escucha ruidos fuertes. Cuando la madre le habla él fija su mirada un instante en su cara. Conforme pasa el tiempo va cediendo el patrón flexor y se afianza el extensor dando estabilidad a nivel del cuello por lo cual se empieza a formar verdaderamente la lordosis cervical, en prono empieza a elevar la cabeza hasta 45° y la mantiene elevada hasta 45 segundos, en posición sedente mantiene la cabeza erguida durante unos 5 segundos, ahora sigue con la mirada un objeto hasta 180° y reacciona ante un ruido fuerte interrumpiendo su actividad. El bebé posee una respuesta de nausea fuerte y succiona con patrón total. El llanto se produce de acuerdo al estado físico. A medida que el tiempo pasa la flexión fisiológica va disminuyendo y la gravedad afecta de gran manera la posición de la cabeza. 4.1.3 DE 3 A 4 MESES En supino cuando el bebé comienza a hacer alcances a la cara, se presenta flexión de los codos y al hacer alcances a sus rodillas los lleva en extensión. En prono por la posición de los hombros los codos permanecen flejados y los antebrazos pronados sosteniendo el peso del cuerpo, a medida que mueve los brazos en esta posición a lo largo de la superficie, los codos permanecen flejados, las manos comienzan a abrirse y comienza a rolar desde esta posición sobre los antebrazos una vez alcanza control total en los traslados de peso, en esta posición el niño cambiará de peso por medio de rotaciones externas del hombro sobre el borde cubital del brazo. En esta etapa la estabilización en la espina cervical se da desde la escápula, por el movimiento de abducción realizado por los músculos trapecio medio e inferior antes de los 90°, al sobrepasarlos esta acción es asumida por el músculo serrato mayor, permitiendo la elongación de los músculos de la escápula. En sedente el bebé intenta levantar la cabeza desde una posición anterior a una posición lateral mediante la activación unilateral ocasional extensora y el aumento de la extensión torácica, que se da gracias al aumento de la aducción escapular y a la hiperextensión del humero. Conforme la posición prono se va haciendo más evidente, la cabeza es sostenida más tiempo levantada, ahora la estabilidad se da en un segmento más posterior. En supino hay mayor actividad extensora unilateral por el reflejo tónico cervical asimétrico. Cuando se realiza tracción para sentar el bebé el retraso de la cabeza comienza a disminuir, observándose una actividad flexora ocasional, que resulta de las reacciones laberínticas y ópticas, pero cuando el niño esta totalmente sentado o en bípedo la cabeza y el cuello se encuentran hiperextendidas. Para que esto pueda darse se hace necesario que: Se activen los siguientes músculos: Extensores capitales Extensores cervicales Flexores cervicales Se elonguen los siguientes músculos: Flexores capitales Flexores cervicales Extensores cervicales 4.1.4 DE 5 A 6 MESES A medida que mejora la activación muscular bilateral, se permite que la cabeza se mueva más hacia la línea media cuando esta en supino, mejorando así la simetría corporal, sin embargo, el control antigravitatorio continua siendo unilateral, los ojos empiezan a focalizar hacia la línea media y se producen movimientos más finos, por ello se inhibe el reflejo tónico cervical asimétrico de cuello y la actividad extensora, en prono la cabeza se mueve libremente, pero aún permanece pobre el control flexor de cuello, aunque continúa la asimetría muscular y el retraso de la cabeza en el sentado del bebé, este se intenta sobreponer a la gravedad con la cabeza arriba tanto en sentado como en bípedo, pero la columna cervical continua hiperextendida, Para que esto pueda darse se hace necesario que: Se activen los siguientes músculos: Extensores capitales Extensores cervicales Flexores cervicales Flexores capitales Se elonguen los siguientes músculos: Flexores capitales Flexores cervicales Extensores cervicales Al empezar a controlarse simétricamente la flexión y extensión de cabeza y cuello se produce espontáneamente una disminución del reflejo tónico cervical asimétrico de cuello, la cabeza empieza a permanecer dentro de la línea media y el mentón se encuentra adentro. En la posición prona, a medida que se instaura el reflejo de Laundau, se da la extensión antigravitacional completa y esta permite que se fortalezca toda la musculatura extensora, especialmente la del área lumbar, además en esta posición se observa una disminución de la abducción, rotación externa y flexión de la cadera, causando un mejor alineamiento de las extremidades inferiores con relación al tronco, permitiéndole disociar la articulación coxofemoral. En esta fase por una fuerza flexora pobremente controlada, el niño rola desde prono sobre antebrazos a decúbito lateral, pero cuando la fuerza flexora antigravitatoria contrarresta la fuerza extensora y la cabeza puede ser mantenida en línea media, el niño puede alcanzar con sus manos las rodillas (Fig. 6) fortaleciéndose la musculatura abdominal y flexora de cadera, desde esta posición rola de medio lado extendiendo el cuello aumentando su fuerza extensora y permitiendo el desarrollo de la movilidad anterioposterior de la pelvis. Conforme se mejora la movilidad y estabilidad de cadera así como la actividad abdominal, se evidencia una columna más erecta cuando el niño esta sostenido en sedente. Cuando el niño adquiere un equilibrio entre la fuerza flexora y la extensora, estando en una posición de sentado lateral, este le permite llegar a una posición neutra. Se activan los siguientes músculos: Flexión de codo Extensores de codo Extensores lumbares Aductores de cadera Extensores de cadera Flexores de cadera Rotadores internos de cadera Abdominales Se elongan los siguientes músculos Flexores de cadera Rotadores externos de cadera Abdominales Aductores de cadera Extensores lumbares El control flexor va mejorando y el bebé puede llevarse los pies a la boca en supino comenzando a elongarse los músculos extensores de cadera, también puede hacer los rolados con mejor control de supino a prono y a veces al contrario ya que al flexionar con rotación de la cabeza y cuello inician el rolado de supino a prono. El control motor para halado a sentado permite disminución del retraso de la cabeza haciéndose más evidente el mentón adentro. A medida que la actividad extensora se va aumentando estando en la posición prona, el bebé puede apoyarse sobre las manos con codos extendidos haciendo traslados de peso. Conforme el control lateral y las reacciones de equilibrio mejoran, posibilitan al niño realizar prono pivote, colocarse en prono sobre antebrazos y levantar el abdomen de la superficie (Fig. 7) En esta etapa cuando se hace la halada para sentado, el bebé empieza a asistir el movimiento con la contracción de los músculos flexores de codo, pero si se suelta desde una posición sedente el niño se irá hacia adelante por el pobre balance flexoextensor. También la actividad del cuerpo aumenta, mantiene posturas y acompaña movimientos voluntarios, puede soportar peso sobre sus pies. También se presenta agarre palmar persistente y surge el agarre radio palmar, se dan los traslados mano a mano y él hace esfuerzos con la lengua y labios para ayudar a alimentarse con cuchara y bebe con vaso, chupa líquidos de una botella y presenta varias secuencias coordinadas de succión deglución, abren y cierran la boca cuando se les acerca una cuchara. Usa principalmente movimientos de mandíbula arriba/abajo amamantando o chupando sólidos que se le colocan al frente. El control visual se encuentra bien desarrollado, el movimiento de los ojos es independiente del movimiento de la cabeza. La respuesta de vomito disminuye. La respiración se produce con expansión del abdomen al inhalar presentándose mayor coordinación en la respiración. La fonación se ha desarrollado de gran manera, ahora el niño balbucea repetidos sonidos con gran intensidad, tono y varia la entonación, cuando se encuentra sentado produce sonidos con el labio superior y controla los movimientos de la lengua. Inicia produciendo consonantes con la parte de adelante y atrás de la lengua. Ahora los dientes han hecho erupción y produce sonidos labiodentales. 4.4.5 DE 7 A 9 MESES A medida que el control de tronco continúa desarrollándose el niño traslada peso y hace alcances con los brazos extendidos en la posición prona, comienza ha evidenciarse la supinación de la mano que está apoyada. Cuando el bebé adquiere la posición de sentado se sostiene sobre los brazos en el piso para sostenerse, aunque el control lateral en esta posición no es aun funcional, así que las caderas se mantienen en posición de rana (Fig. 8) para mantener estabilidad y el mejoramiento de la estabilidad extensora de cadera permite que el niño no se vaya hacia delante, luego se sostiene unilateralmente utilizando el brazo libre para jugar. Para que esto pueda darse se hace necesario que: Se activen los siguientes músculos: Abdominales Flexores de cadera Aductores de cadera Rotadores internos de cadera Músculos laterales de tronco Extensores lumbares Extensores de cadera Se elongan los siguientes músculos: Abductores de cadera Flexores de cadera Rotadores externos de cadera Músculos laterales de tronco Las reacciones de extensión protectivas hacia adelante y atrás demuestran el control en la extensión de codos, el cual da paso para la posición cuadrúpeda y a los mecidos en esta posición, si el bebé empuja en esta posición hacia atrás aumentando un poco más de 90° la flexión de caderas (Fig. 9) logrando sentarse hacia atrás moviendo el tronco sobre la pelvis y las caderas las cuales se mueven en conjunto. Cuando el bebé adopta la posición de sentado sin sostenerse con las manos, adquiere destreza para realizar alcances unilaterales con mayor agilidad, ayudado del prono pivote, este a su vez mejora los apoyos de cubital a radial haciendo que se mejore el desarrollo de la supinación y los agarres de tipo radial. Utiliza los pulpejos de los dedos y golpea con los objetos. A nivel de la fonación se encuentra control de labios para sacar la comida de la cuchara, realiza movimientos diagonales y laterales con la mandíbula, el desarrollo de los labios permite realizar fonación labio-labio (pa-pa ma-ma) 4.1.6 DE 10 A 12 MESES En sedente el bebé avanza dinámicamente en gran variedad de patrones, se puede sentar en una silla pequeña y realiza cambios eficientes de cuadrúpedo a sedente y a bípedo, puede gatear en plantas de pie, palma de manos y rodillas extendidas (marcha del oso). Las reacciones de equilibrio se refinan en sedente y cuadrúpedo, aumenta la actividad postural de la cintura pélvica y la cadera, la actividad postural en miembros inferiores también aumenta, inicia el traspaso y control de peso de un lado a otro de la cintura pélvica y controla su cuerpo en el espacio, demostrando un patrón más recíproco de gateo (Fig. 10) Cuando el niño hala para pararse comienza a cruzar las extremidades simultáneamente de abducción a aducción de los miembros inferiores. Cuando adopta la posición bípeda desde cuclillas sin apoyo comienza a caminar independientemente. Cuando está en bípedo se mueve hacia atrás y se cae sobre su cola, ya que carece de control extensor de cadera y de cuadriceps. También es posible moverse hacia abajo estando de pie, si las extremidades superiores están sujetas de algo para adherir estabilidad, además es necesario tener un control de los abdominales bajos, pudiendo tener los brazos libres para poder jugar. Durante la marcha con soporte, hay un incremento de la rotación pélvica con el cambio de peso sobre la pelvis y en las extremidades inferiores, esto incrementa el movimiento de las piernas y del tronco mientras las caderas son mantenidas en rotación externa para dar estabilidad. Cuando el niño comienza a sentarse sobre un banco (Fig. 11) los miembros inferiores se abducen para proveer estabilidad posicional, manteniendo una fuerte posición recta, permitiéndole poder alcanzar objetos, el niño puede moverse hacia el piso por medio de una rotación de tronco sobre la pelvis y los miembros inferiores, adoptando como consiguiente una posición cuadrúpeda. A medida que el niño va desarrollando el control motor le será más fácil adoptar una posición bípeda a través de una flexión de rodillas y puede necesitar una mano como soporte. En este punto todos los músculos de tronco, pelvis y cadera han sido elongados y han mejorado el control de las posiciones y movimientos antigravitatorios, permitiéndole al niño poderse mover en todas las direcciones con control, utilizándose menos los miembros superiores, cuando el niño intenta ponerse de pie. En esta etapa el niño comienza a caminar, haciéndolo con una marcha de pato con las extremidades ampliamente abducidas (Fig. 12), aquí también se evidencia la abducción escapular como un refuerzo en la extensión de tronco. Ahora el bebé hace pinzas con las almohadillas de los dedos y el pulgar, desarrolla preferencia por una mano y la destreza bimanual se desarrolla rápidamente. Conforme el control de tronco va mejorando las transferencias de objetos mano a mano se realizan más fácilmente en posiciones antigravitatorias y puede empujar objetos hacia adelante, hacia atrás y de lado. Esto hace que se produzca un mejor control de los dedos discriminadamente como al realizar pinzas finas y liberación voluntaria de los objetos. La alimentación se realiza ahora de forma más independiente, realiza pequeñas secuencias de succión y deglución bebiendo en vaso para ganar estabilidad, cierra los labios sobre la cuchara y mueve el labio superior hacia adelante para limpiarla, además mueve el labio inferior hacia la cuchara cuando esta va a ser removida. Utiliza la flexión de cabeza para asistir en el cierre de los labios sobre la cuchara, remueve o retira fragmentos de comida de su labio inferior hacia la cuchara cuando esta va a ser removida. Utiliza flexión de cabeza para asistir en el cierre de los labios sobre la cuchara, realiza movimientos de succión intermitente para mover la comida hacia atrás. La respiración es de tipo ventral con un mínimo movimiento costal, desarrolla patrón de respiración abdominal torácico, ocurre una expansión torácica durante el llanto y en actividades en donde los oblicuos abdominales están activos. Ahora el bebé produce sonidos aparte de la actividad que realiza con su cuerpo, produce largas cadenas de sonidos combinados con vocales y consonantes, puede producir sus primeras palabras reales. FIGURAS Embrión humano Figura 1a. 5 semanas Figura 1b. 6 semanas Figura 1c. 7 semanas Figura 1d. 8 semanas Figura 2. Figura 3. Figura 4. Figura 5. Figura 6. Figura 7. Figura 8. Figura 9. Figura 10. Figura 11. Figura 12. Este capítulo fue tomado en su totalidad de manera contextual del artículo “Aspectos significantes del desarrollo en el 1er año. Cheryll Ginter T.F. Jhon Boehne. Regi Boehne. Team Talk. Vol. Invierno 1992. 4.2 ENFERMEDAD MOTRIZ DE ORIGEN CENTRAL 4.2.1 FISIOLOGIA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL El sistema nervioso central (SNC) está comprendido por el encéfalo (y este a su vez por el cerebro, diencéfalo, mesencéfalo, cerebelo, protuberancia y bulbo raquídeo) órgano motor maestro encargado de controlar todas las actividades del cuerpo y la médula espinal órgano intermedio encargado de transportar y/o conducir los estímulos sensitivos y motores del encéfalo a los nervios periféricos, funcionando como vía que lleva la información eferente y aferente. Para comprender más las alteraciones que se producen en dichas enfermedades, se hablará de las principales funciones del encéfalo. Primeramente las de la corteza cerebral donde se encuentran determinadas estructuras, para empezar se hablará del área sensitiva somestésica, la cual recibe señales de diferentes receptores sensitivos de tacto, presión, temperatura y dolor, para interpretarlas y distinguirlas. El área visual “detecta puntos luminosos y oscuros específos y orientaciones de líneas y bordes en la escena visual”(40) e interpreta la información visual. 40 GUYTON. Anatomía y fisiología del sistema nervioso. Editorial Panamericana. 1994. Pág. 22. El área auditiva detecta los tonos específicos, la intensidad y otras áreas del sonido e interpreta los significados de las palabras habladas. El área de Wernicke interpreta el pensamiento y oraciones, ya sean leídas, escritas o palpadas. El área de la memoria almacena la memoria reciente. El área prefrontal tiene la capacidad de planificar el futuro, resolver problemas y hacer que la persona pueda concentrarse por periodos prolongados y como función más importante se encuentra que elabora el pensamiento. También se hablará de otras partes importantes del encéfalo como lo son los ganglios basales, los cuales tienen como función especifica controlar la actividad motora gruesa. La sustancia blanca está compuesta por fibras que funcionan como vías de trasmisión de las señales, conectando las diferentes áreas de la corteza cerebral, del encéfalo inferior y de la médula espinal. El diencéfalo y el sistema límbico se encargan principalmente de trasmitir las señales sensitivas a la médula, controlar las funciones corporales internas y estimular el sistema nervioso autónomo. El tálamo interpreta los estímulos dolorosos, aunque también sirve de sitio de relevo de diferentes tipos de señales, como son las señales auditivas, visuales y de control muscular. El hipotálamo posee el control de las funciones corporales internas, como son el control de la temperatura corporal, el control de la concentración de electrolitos en los líquidos corporales. La estimulación del hipotálamo produce la sensación de sed y de hambre, también aumenta la frecuencia cardiaca y produce vasoconstricción. El tallo encefálico contiene al mesencéfalo, a la protuberancia y al bulbo raquídeo, se encarga de trasmitir las señales sensitivas y motoras, alberga el centro respiratorio, el centro de la presión arterial y del equilibrio, genera también el ciclo de sueño-despertar, también alberga un conjunto de núcleos que funcionan de forma antagónica. Los núcleos pontinos que se encuentran en la protuberancia, excitan los músculos antigravitatorios y los bulbares que se encuentran en el bulbo, los inhiben. Además el tallo conecta el cerebelo con la corteza cerebral hacia arriba y con la medula espinal hacia abajo. El cerebelo por su parte, determina la secuencia temporal de contracción de los diferentes músculos durante los movimientos, por lo cual hace parte del sistema de control motor. Por último se hablará del área motora, puesto que en esta es donde se presentan gran parte de las alteraciones que se describirán a continuación. Sus principales funciones se encuentran relacionas con la actividad muscular, realizadas por la corteza motora, la corteza premotora y el área de Broca, subdivisiones a su vez del área motora. (Tomado de http://www.down21.org/index.asp. Página 2) La corteza motora se encarga principalmente del control de los músculos específicos de todo el cuerpo, especialmente de los que producen movimientos finos. La corteza premotora se encarga de producir los movimientos coordinados de varios grupos musculares, resultando en la co-contracción de un agonista y un antagonista para que se produzca una tarea específica y también se encarga de almacenar la mayor parte del conocimiento requerido para controlar los movimientos aprendidos. El área de Broca controla los movimientos de la laringe y la boca en forma coordinada, produciendo la pronunciación de las palabras y es el centro del lenguaje. Las alteraciones producidas en las diferentes estructuras mencionadas anteriormente, trastornan el proceso normal de desarrollo, que varía de acuerdo con la enfermedad, al compromiso y se manifiestan en cada individuo de una manera en particular, se alteran las etapas normales de crecimiento, desarrollo y maduración del niño, no solo retardando o deteniendo el desarrollo motriz, sino cursando con patrones anormales de movimiento como patrones primitivos o patológicos, comprometiendo toda el área corporal y que algunas veces se presenta con deformidades, contracturas, alteración de tono y sinergias. Estas alteraciones se pueden presentar o no, de acuerdo con el tipo de enfermedad y al área comprometida según su causa. Para generalizar el desarrollo anormal que se presenta en las diferentes enfermedades motoras de origen central, a continuación se describen los principales aspectos de este. Patrones primitivos: Son aquellos reflejos tónicos que se presentan en un desarrollo normal, pero que luego deben desaparecer, en el niño con EMOC, se encuentran presentes en aquellas etapas en las que ya deberían haberse integrado. Patrones patológicos: Es un patrón de movimiento que no es normal en ninguna etapa de crecimiento. Asimetría de tronco con flexión lateral de cuello. Signo de pronador en el antebrazo. Miembros superiores en rotación externa e interna. Cuello de pie en inversión y plantiflexión. Cadera en extensión, rotación interna y aducción. En bípedo dedos en punta. Cuando levanta la cabeza en prono se le va la cadera en extensión y aducción. Al levantar al niño desde la pelvis cuando se encuentra en prono mantiene en extensión los miembros inferiores. Cuando se sostiene al bebé de una pierna y este se encuentra de cabeza, la otra pierna permanece extendida. Tono: Varia de acuerdo con la lesión instaurada, el cual se manifestará en un tipo de tono específico, el cual causará alteraciones de movimiento, por ejemplo, el tono aumentado: Produce una co-contracción excesiva mayormente proximal que distal, limitando severamente la actividad motora voluntaria, provocando que los movimientos se realicen en rangos pequeños, lentos y laboriosos, al igual que anula las reacciones de enderezamiento y balance, también provoca contracturas y deformidades llevando a sinergias anormales que limitan aún más la realización del movimiento. Tono fluctuante: La amplitud de la fluctuación varía en el niño, dependiendo de la severidad, del grado de estimulación y del esfuerzo, provocando una alteración en el sostenimiento del tono postural, afectando también la estabilización por la falta de inervación recíproca y de co-contracción proximal, haciendo imposibles las actividades de motricidad fina. Existe también un incontrol en las reacciones de enderezamiento y balance, haciendo que el niño se fije en una base y no quiera salir de esta. Tono disminuido: Produce una inactividad generalizada, ya que el niño no posee co- contracción de sus músculos que le dan una estabilidad adecuada, por lo cual se hunden en la gravedad, observándose una posición de rana la mayoría del tiempo, esta hipomovilidad produce deformidades que pueden llegar a dislocar la cadera o a provocar escoliosis por asimetría. 4.2.2 PARÁLISIS CEREBRAL (Tomado de http://www.uv.es/hijos-_esp/boletines/aspace/asp_4/asp_4.html. Página 1) Se define como un trastorno del movimiento y de la postura, debido a un defecto o lesión del cerebro inmaduro, el impacto se da sobre la parte sensorial o motora y progresa a medida que el niño crece. Según la parte del sistema nervioso que se encuentra afectada y por lo tanto el compromiso motor, se divide en parálisis espástica, atetósica, hipotónica y atáxica. Parálisis Espástica: Es la más frecuente, presentándose en un 70%, presenta hiperreflexia, tono muscular aumentado, clonus, Babinski, estrabismo, motricidad fina disminuida y trastornos de la percepción, siendo inseguros y renuentes a los cambios. Atetoide: La característica principal en estos niños, es que inicialmente son hipotónicos y luego presentan asimetría postural. Presenta reflejos normales o disminuidos y el reflejo tónico cervical asimétrico los domina, por esto utiliza patrones extensores al realizar las actividades, presenta parálisis de la mirada hacia arriba, son niños dispuestos y muy excitables, su tono es fluctuante constantemente. Atáxico: Esta parálisis cerebral pura es muy rara y no puede diferenciarse con facilidad del niño torpe, ya que la incoordinación es su mayor problema, permanece en el plano antero-posterior y flexión de tronco, no le gusta salirse de la línea media, es muy temeroso por la alteración de los movimientos que presenta, se observa fluctuación de tono a nivel proximal que produce temblor al realizar los movimientos voluntarios, presenta problemas de temporalización, los cuales producen la afección de las reacciones de equilibrio y enderezamiento. Hipotónico: Es la que menos se presenta, su incidencia es del 1% dentro de las parálisis, la personalidad del niño es pasiva, presenta problemas en la alimentación, presentan inactividad generalizada por su tono bajo, que está asociado con claudicación postural que provoca las caídas, estos niños se encuentran privados ambientalmente por la disfunción de la información sensorial recibida. En general se describirán las principales alteraciones que se pueden presentar en la PC, las cuales son: Alteración de: Tono, de la actividad refleja anormal, de los patrones normales de movimiento, del desarrollo de los mecanismos posturales y por consiguiente de las reacciones de enderezamiento, las de protección y de equilibrio, de estabilización, de la coordinación y temporalización de la co-contracción, de la inervación recíproca, de la actividad motora voluntaria (motricidad fina y gruesa) de la sensibilidad, de la propiocepción y la respiración. Problemas asociados como la disfunción en el control oral, fonación, percepción auditiva, alteraciones sensoriales y retardo mental. Patrones anormales y patológicos vistos en: falta de control de cabeza, de hombros y de cintura escapular, postura inadecuada de tronco, disminución de la disociación de las articulaciones y del rango de movilidad articular, de la inhabilidad para adoptar y mantener las diferentes posiciones y dificultad para la marcha. La función intrínseca del músculo se ve afectada de acuerdo con la postura adoptada por el paciente, originando deformidades, sinergias anormales, de las cualidades del movimiento (iniciación, sostenimiento, terminación del movimiento y la detención del movimiento). Desviaciones en los diferentes planos de la columna vertebral, anormalidad en la hiperextensión del cuello, debido a un deficiente desarrollo del control flexor para compensar la extensión, también se presenta anormalidad en la asimetría de cuello, ya que existe un pobre desarrollo de los flexores y por lo tanto un pobre control de cabeza en la línea media. A nivel del hombro existe anormalidad en la tensión escapulo-humeral,debido a que los brazos no se mueven hacia delante por la tensión existente en los músculos que se encuentran entre la escápula y el humero, además de presentar anormalidad en la aducción de la escápula debido a la falta de disociación escapulo-humeral y por lo tanto a la ausencia de estabilidad que normalmente brinda la escápula; los hombros se encuentran mas tensos y limitados por su elevación para lograr estabilizar la cabeza. A nivel de la pelvis encontramos una hiperlordosis debida a la falta de desarrollo de los músculos abdominales por lo tanto el niño no realiza actividades que requieren balance en supino, existe una anormalidad en la inclinación posterior de la pelvis como respuesta a la falta de movilidad de la articulación de la cadera. Se presentan también compensaciones predecibles como son: inclinación anterior de la pelvis, sentado en posición rana, aducción de caderas, pies separados, rodillas unidas y transferencia de peso con flexión lateral de y tronco al lado que soporta el peso cuando se encuentra parado, también se presenta inclinación posterior de la pelvis (41). 41 PARRA,.Stella..Tratado de Ortopedia y Fracturas. Editorial Celsus. 1999. Pág. 507-509. 4.3 TÉCNICA DE NEURO DESARROLLO GLENN DOMAN Los orígenes de esta técnica se remontan a 1940, cuando un terapeuta físico llamado Glenn Doman, quien era subjefe del Departamento de Terapia Física del hospital y Escuela de Medicina de la Universidad de Temple, empezó a interesarse por entender lo que pasaba a nivel cerebral en las lesiones encontradas en sus pacientes, en ese entonces no tenía conocimiento teórico-práctico en niños con lesión cerebral, para esto empezó a aprender del neurocirujano y profesor de neurología Temple Fay en ese entonces se consideraba el hombre con más conocimiento acerca de estos niños siendo el director y jefe del hospital donde Doman trabajaba, además de contar con gran experiencia en este campo. En este hospital, Doman tuvo la oportunidad de atender por primera vez a un niño con lesión cerebral, cabe anotar que en ese entonces se les llamaba a los niños con lesión cerebral débiles mentales, se pensaba que la razón por la cual los niños no podían caminar ni hablar, era por no contar con la suficiente inteligencia para hacerlo. Doman con su afán de comprender aún más las lesiones cerebrales pasaba más tiempo con Temple asistiendo a los tratamientos y las cirugías que este realizaba, sin pensar que al final la neurocirugía y la terapia física irían de la mano dando nuevas alternativas a los niños con lesión cerebral. Años después se dedicó a tratar un grupo de pacientes los cuales habían sufrido de ACV o como se llamaba en ese instante ataque de apoplejía, el tratamiento recibido por estos pacientes consistía en confinarlos a una cama evitando su movimiento supuestamente para no aumentar la lesión y de esta manera se mejorarían, pero Doman comenzó a movilizarlos descubriendo que los pacientes se mantenían con vida por más tiempo siendo más saludables, aunque nunca lograban caminar independientemente y menos lograr que una mano espástica fuera funcional. Su tratamiento en estos pacientes consistía en calentar y dar masajes a las articulaciones afectadas, después de realizarlo por 15 meses se dio cuenta que los pacientes no mejoraban en lo más mínimo, pues estaba tratando los síntomas y no la causa de la lesión ubicado en el cerebro. Años después se fue formando un equipo de rehabilitación conformado por neurólogos, fonoaudiólogos, psicólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, pediatras, internistas y administradores quienes unieron sus fuerzas para empezar a trabajar con los niños con lesión cerebral, los métodos utilizados incluían calor (lámparas infrarrojas, máquinas de diatermia, etc.) masajes de las extremidades afectadas, ejercicios y cirugías ortopédicas con fines mecánicos y estimulación eléctricas para buscar actividad motora voluntaria de los músculos afectados. Como resultado se hallaron a los niños tratados ubicados en 3 categorías, los de mejoría después de 2 o 3 años de tratamiento, los que empeoraban y aquellos sin ningún cambio, pero los niños de mejoría no tenían cambios significativos. Decidieron retomar a los niños tratados años antes, para realizarles evaluaciones y determinar cuales eran los cambios en los niños con abandono del tratamiento, encontrándolos en mejores condiciones de los niños tratados, llegando a la conclusión, los métodos utilizados no mejoraban las condiciones existentes, pues todos los tratamientos se encaminaban a las sitios donde no estaba el problema, por lo tanto decidieron plantearse una pregunta ¿qué se proponían con el tratamiento? La respuesta a esta pregunta era la intención de reproducir la normalidad, de acuerdo con esto se cuestionaron sobre ¿qué era lo normal? Comenzando a hacer investigaciones al respecto. Empezaron a observar el desarrollo del niño desde su nacimiento y de esta manera tratar de entender cuándo, cómo y por qué lo hacía, la primera etapa empezaba cuando el niño nacía y podía mover sus brazos y piernas, a esta etapa la llamaron “Movimiento sin movilidad”, la segunda se daba cuando movía sus brazos y piernas en prono con el estómago presionando sobre una superficie y lograba desplazarse de un punto a otro, a esta le llamaron “Arrastre” al tiempo se presentaba la tercera, cuando el bebé se levantaba de la superficie y se sostenía sobre sus manos y rodillas llamándola ”Gatear ” y la cuarta etapa se daba cuando el bebé se podía sostenerse sobre sus piernas y da sus primeros pasos llamándola “Caminar”, descubriendo que estas etapas se dan en orden cronológico y es necesaria la anterior y de esta manera pueda darse la siguiente, también si no se maduraba alguna de estas etapas se verían más adelante consecuencias por esta razón y por último si alguna de estas etapas se saltaba o no se realizaban en el orden debido, se presentarían problemas neurológicos. Analizando el entorno en el cual se desenvolvía el niño con lesión cerebral, concluyeron de forma sorprendente, ¡a estos niños se les negaba la oportunidad de realizar las actividades comunes!, como lo era estar en el suelo, pues se pensaba que este no era el sitio adecuado para ellos, este hecho le negaba al niño la oportunidad de arrastrarse y por lo tanto de gatear y de caminar, esto los llevo a encontrar su primer método de tratamiento “el niño con lesión cerebral debía pasar todo el día en el suelo en posición prona”(42), encontrando mejoras significativas comparadas con los tratamientos aplicados durante años, como lo era arrastrarse y gatear, pero encontraban imposibilidades para adoptar la posición bípeda o incapacidad para caminar, aunque algunos niños no tenían ninguna respuesta de movimiento o se quedaban en alguna etapa del desarrollo sin pasar a la siguiente o solo podían mover un segmento corporal. 42 DOMAN, Glenn. Qué hacer por su niño con lesión cerebral. Editorial Diana. 1997. Página 75. Era evidente que los niños con este nuevo tratamiento avanzaron en el desarrollo neurológico, pero también era evidente la incapacidad de pasar de la etapa de gateo a la de marcha, aunque tenían todo lo necesario para lograrlo, siendo este un gran preocupante de lo ocurrido. Con el pasar del tiempo, el doctor Fay determinó que al hombre sólo lo hacia diferente del animal 5 funciones principales: la habilidad para caminar erguido, la habilidad para oponer el dedo pulgar e índice, la habilidad para hablar y escribir, la habilidad para comprender el habla y la habilidad para leer, las cuales todas están dadas por la corteza cerebral, esto lo hizo pensar que los niños con lesión cerebral tenían una o todas estas funciones alteradas o no las realizaban, entonces, postularon la siguiente deducción ¡si la corteza cerebral permite al niño caminar, debe haber otras partes especificas en el cerebro que le permitan al niño realizar las otras funciones!. A partir de esto el grupo comenzó a realizar investigaciones exhaustivas al respecto, concluyendo: el cerebro tiene 4 capas esenciales, e importantes: la primera se encuentra encima de la medula espinal y se denomina “Médula” y es la encargada del movimiento de tronco, brazos y piernas, por encima de esta se encuentra el “Puente” responsable del arrastre, arriba de este se encuentra el “Cerebro medio” encargado de realizar el gateo y por ultimo la ”Corteza” encargada de caminar, este descubrimiento llevo al grupo a determinar el grado de la lesión cerebral, de acuerdo con lo que el niño pudiera o no hacer, a esto le llamaron “Diagnostico Neurológico Funcional”(43). Con este fundamento, se intentó un nuevo método de tratamiento, el cual consistía en enseñar al área del cerebro lesionado, la función que debería realizar normalmente y se crearon patrones de movimiento en los cuales se realizaban los movimientos que debía hacer la cabeza, miembros inferiores y superiores en cada etapa, para la etapa de movimiento sin movilidad crearon el patrón de movimiento troncal, para la etapa de arrastre crearon el patrón homolateral y para la etapa de gateo el patrón cruzado. Se empezaron a aplicar en los niños los diferentes patrones con una determinada intensidad al día, pretendiendo que los niños con lesión, realizaran los patrones la cantidad de veces al día, igual a un niño normal, encontrando a muchos niños con lesión en el cerebro medio gateando y una vez que lo hacían caminaban, puesto que tenían su corteza sana, otros con alteración en el puente, pero con su cerebro medio y corteza indemnes, aprendían a arrastrarse y los otros con alguna lesión en la médula aprendían a mover sus brazos, piernas y tronco. 43 DOMAN, Glenn. Qué hacer por su niño con lesión cerebral. Editorial Diana. 1997. Página 85 Ahora encontraron que era sabio retrasar al máximo la marcha, ya que si el niño permanecía el mayor tiempo posible gateando, se le facilitaba más realizar la marcha, cuando el niño empezaba a dar sus primeros pasos se le aplicaba el patrón llamado “Paso de Patrón Cruzado”(44) con el cual el niño aprendía a caminar. En este punto se detuvieron a pensar acerca de las otras cosas o funciones alteradas en el niño y la manera de poder ayudarlos y a partir de esto se plantearon: si un niño no puede hablar podría ser por dos causas, una por falla de recepción sensitiva o por falla en la capacidad motora, de modo que dieron un pequeño repaso acerca de cómo se producía la captación de la información y su forma de expresión y se planteó: la parte posterior del sistema nervioso es la responsable de procesar toda la información aferente y la parte anterior es la responsable de todas las respuestas. También se aclaró, para entender el tratamiento propuesto, que existen 5 formas por las cuales el hombre obtiene información y aprende, estas son los 5 sentidos y en los niños con lesión cerebral se presenta alguna alteración en uno o varios de estos. También se estableció que el ser humano posee un circuito, el cual empieza en el ambiente y sigue vías hacia el cerebro y vías desde el cerebro, por lo cual para ayudar a estos niños se debía establecer, la parte de este circuito donde se había 44 DOMAN, Glenn. Qué hacer por su niño con lesión cerebral. Editorial Diana. 1997.Página 95 realizado la interrupción o ruptura y como hacerlo funcionar nuevamente, para ello era necesario establecer las etapas por las cuales un niño sano debe pasar para lograr el funcionamiento total y adecuado de cada uno de sus sentidos. Para empezar se habló de la vista , la cual se adquiere por medio de 4 etapas: Etapa 1: En los primeros días de nacimiento, el niño posee el reflejo ante la luz y la oscuridad. Etapa 2: Se empieza adquirir la percepción de las siluetas y a diferenciar los diversos grados de luz. Etapa 3: El bebe empieza ver detalles cuando la luz se enfoca en un objeto. Etapa 4: Se da la visión estereoscopica o percepción profunda y esta es en el ser humano una función de la corteza. Pudo observarse en el niño con lesión, mejoría en su visión con el pasar del tiempo, sin hacer nada premeditado como tratamiento para esto, sin embargo estos menores eran los mismos que mejoraban su movilidad. A continuación se describieron las etapas por las cuales el niño pasa para adquirir el tacto: Etapa 1: En el primer mes de vida se observan las sensaciones del tiempo más básico y primitivo y son de naturaleza refleja. Etapa 2: Se da desde la 4ta semana de vida hasta varios meses después, en la cual el niño responde a los estímulos que llegan del exterior al cuerpo, pero estos deben ser de naturaleza vital y que amenazan la existencia del niño. Etapa 3: Se presenta alrededor de los 7 meses de edad en esta llega a comprender las llamadas sensaciones gnosticas. Etapa 4: Comienza más o menos al año de edad y es cuando se inicia el desarrollo de la corteza, comienza a desarrollar estereognosia y adquiere el equilibrio que requiere para estar en bípedo o caminar. Al examinar a los niños nuevamente se pudo observar que presentaban alteraciones de este sentido y algunos incluso no sentían o no integraban alguna parte de su cuerpo. El oído al igual que las anteriores, también pasa por etapas las cuales son: Etapa 1: Inmediatamente después del nacimiento del niño se da la entrada de sonidos de forma refleja, como el reflejo de sobresalto. Etapa 2: Esta empieza cuando un ruido fuerte puede ser interpretado como una amenaza a la vida y ahora además llora. Etapa 3: Empieza cuando el niño empieza a comprender el significado de los sonidos. Etapa 4: Se presenta entre el 1 y los 18 meses de vida y ahora se relaciona con la profundidad del significado de la palabra. Ahora llegaron a la conclusión que el niño con lesión cerebral se encontraba en 4 grados de problemas sensoriales los cuales podían ser: 1. Ausencia total de percepción visual, auditiva o táctil. 2. Muy poca percepción visual, auditiva o táctil. 3. Demasiada percepción visual, auditiva o táctil. 4. Percepción visual, auditiva o táctil, caótica al recibir información distorsionada. La respiración también fue estudiada y analizada por el grupo de rehabilitación, por encontrarse alteraciones respiratorias en los niños con lesión cerebral y al igual que en las anteriores alteraciones se planteo la idea de si un menor podría respirar profundamente por medio de la actividad refleja, entonces iniciaron los esfuerzos por inventar un método que lo lograra, planteando, cuando el cerebro detecta la falta de oxigeno como respuesta hace respirar más rápido para poder proveer el oxigeno necesario, por esta deducción empezaron a colocarle a los pacientes bolsas en boca y nariz por 1 minuto, en las cuales se concentraba el bióxido de carbono, esto provocaba un aumento en la respiración y por lo tanto el tórax empezaba a crecer con el pasar de los días, haciendo la respiración mejor. El habla también fue estudiada a fondo en los niños, describiéndose 4 etapas de desarrollo: Etapa 1: Al nacer se inicia con el llanto, que es de naturaleza refleja y sirve para la comunicación. Etapa 2: El bebé posee sonidos que identifican necesidades especificas. Etapa 3: Es la etapa donde este emite sonidos con más sentido y expresa sentimientos específicos. Etapa 4: Ahora el bebé empieza a imitar los sonidos que oye y a usarlos de forma significativa. Después de expuestos estos planteamientos, se iniciaron los trabajos para descifrar el perfil de desarrollo del bebé en cada función y en cada etapa de la vida desde el nacimiento, para así poder medir la velocidad de progreso del niño con lesión cerebral, el grado de incapacidad, obteniendo los resultados de una manera cuantitativa y confiable. Este esquema pudo ser obtenido, al pasar del niño por siete etapas fundamentales, las cuales son desarrolladas desde el nacimiento, hasta los 108 meses, de acuerdo al área cerebral que interviene en cada edad. PERFIL DE DESARROLLO DE LOS INSTITUTOS PARA EL POTENCIAL HUMANO (POR GLENN DOMAN) NIVEL TIEMPO DE CAPACIDAD CAPACIDAD CAPACIDAD MOVILIDAD LENGUAJE CAPACIDAD CEREBRAL FORMACION VISUAL AUDITIVA TACTIL MANUAL VISUAL VIII CORTEZA Superior: 36 m Lectura con Comprensión de Identificación táctil Habilidad de Vocabulario Usar una mano SOFISTICADA Promedio: 72 m comprensión vocabulario y de objetos. usar una pierna completo y para escribir, Lenta: 144 m total. oraciones consistentement oraciones con consistentemente apropiadas. Comprensión e con el estructura con el hemisferio Comprensión sofisticada humana. hemisferio apropiada. dominante. sofisticada Comprensión dominante humana. sofisticada Expresión Expresión humana. Expresión sofisticada sofisticada humana. sofisticada humana. humana. VI CORTEZA Superior: 18 m Identificación Comprensión de Habilidad de Caminar y 2000 palabras Función bimanual PRIMITIVA Promedio: 36 m de símbolos 2000 palabras y de determinar correr en patrón de lenguaje y con una mano en el Lenta: 72 m visuales y letras frases simples. características de cruzado pares de papel dominante. dentro de la objetos por medio completo. palabras. experiencia. Comprensión del tacto. Expresión primitiva primitiva Expresión Expresión humana. Entendimiento humana. Comprensión primitiva primitiva primitivo primitiva humana. humana. humana. humano V CORTEZA Superior: 9 m Diferenciación Comprensión de Diferenciación táctil Camina sin usar 10 a 25 palabras Oposición cortical TEMPRANA Promedio: 18 m de símbolos 10 a 25 palabras y de objetos similares los brazos en el de lenguaje y bilateral Lenta: 36 m visuales pares de palabras. pero distintos. papel de pares de simultanea. similares pero equilibrio palabras. distintos. Comprensión Comprensión primario. Expresión temprana temprana humana. Expresión temprana humana. Comprensión humana. Expresión temprana temprana temprana humana. humana. humana. IV CORTEZA INICIAL Superior: 6 m Convergencia Comprensión de Comprensión táctil Caminar 2 palabras de Oposición cortical Promedio: 12 m de visión dos palabras. de la tercera usando los conversación en una de las dos Lenta: 24 m resultante en dimensión en brazos en el usadas manos. percepción Comprensión objetos que parecen papel de espontánea y simple de la inicial humana. planos. equilibrio significativame Expresión inicial profundidad. primario nte. humana. Comprensión sosteniéndolos Comprensión inicial humana. mas inicial humana. frecuentemente al nivel de los hombros. Expresión inicial humana. III CEREBRO MEDIO Superior: 3.5 m Apreciación del Apreciación de Apreciación de la Gatear en Creación de Agarre prensil. Promedio: 7 m detalle de una sonidos con sensación manos y sonidos con Lenta: 14 m configuración. significado. cognoscitiva. rodillas, significado. Respuesta culminando en significativa. Apreciación Apreciación Apreciación patrón cruzado. Respuesta significativa. significativa. significativa. significativa. Respuesta vital. II PROTUBERANCIA Superior: 1 mes Percepción de Respuesta vital a Percepción de la Arrastra boca Llanto vital en Soltar . ANULAR Promedio: 2.5 m los contornos. sonidos sensación vital. abajo, respuesta a Lenta: 5m Percepción vital. amenazantes. culminando en amenazas a la Respuesta vital. Percepción vital. patrón cruzado. vida. Percepción vital. Respuesta vital. I MEDULA Y Superior: Reflejo a la luz. Reflejo de susto. Reflejo de babinski Movimiento de Llanto al nacer Reflejo prensil. CORDÓN ESPINAL nacimiento a Reflejo de brazos y piernas y llorar. 0.5 m percepción Reflejo de Reflejo de sin mover el Respuesta de Promedio: percepción. percepción. cuerpo. Respuesta de reflejo. nacimiento a reflejo. 1.0m Respuesta de Lenta: nacimiento reflejo. a 2m Este perfil permitía también determinar la edad neurológica en determinada edad cronológica, por ejemplo: Un niño que tuviera una edad cronológica de 2 años y quisiéramos medir la movilidad en él, determinando que sólo podía dar sus primeros pasos, esto correspondía a 12 meses en la escala, quería decir que su edad neurológica es de 12 meses la mitad de su edad cronológica y en el lenguaje, solo pronuncia dos palabras lo cual corresponde a un niño de 12 meses, estando de nuevo ante la mitad de su edad cronológica y miraron sus logros en las otras 4 funciones determinando que: Edad cronológica Edad neurológica 24 meses movilidad 12 meses 24 meses lenguaje 12 meses 24 meses capacidad manual 10 meses 24 meses capacidad visual 15 meses 24 meses capacidad auditiva 18meses 24 meses capacidad táctil 10meses Edad cronológica: 24 meses. Edad neurológica agregada: 77meses Dividido entre 6: Edad neurológica: 12.8 meses De ésta manera, al incrementar su edad neurológica en cualquier momento después de iniciado el tratamiento, podía determinar si el desarrollo del niño mejoraba en forma significativa. Y al comparar su edad neurológica con su edad cronológica inicial, se podía especificar la tasa promedio de crecimiento en relación con el tiempo que se había atendido, por ejemplo, un niño de 3 años de edad con edad neurológica de 1 año: edad neurológica: 12 meses Edad cronológica: 36 meses = tasa de crecimiento 1/3 Si este niño se evalúa un año después, se podrían encontrar los siguientes resultados: edad neurológica: 30 meses – incrementando en la edad neurológica 18 meses. Edad cronológica: 48 meses - incrementando en la edad cronológica 12 meses. Tasa actual de crecimiento: 1.5 veces lo normal. Incrementó en la tasa de crecimiento: 4.5 veces la tasa anterior de crecimiento. Demostrando claramente que había mejorado su ritmo de crecimiento y por lo tanto, si se realizaba una comparación entre la nueva tasa de crecimiento, con cuánto había avanzado hacia la normalidad, se podría determinar que si continuaba igual, se sabría cuando el niño alcanzaría la normalidad. A inicios de la década de los sesenta, ya se le había asignado a cada niño un programa específico el cual trataba todas las áreas alteradas, tenía unos factores comunes para todos y consistía en: 1. Todos los niños eran alentados a pasar la mayor parte del tiempo en el suelo boca abajo si se hallaba en el nivel 1 del perfil, si se encontraba en un nivel mas alto y todavía no se arrastraba adecuadamente se coloca también para que perfeccionaran este patrón. 2. A todos los niños se les realizaban los patrones del tronco, homolateral, cruzado o patrón cruzado para caminar, de acuerdo con las falencias que hubiera dentro de la columna de movilidad o en cualquier otra. 3. A todos los niños se les cubría el rostro por 60 sg. después de cada hora de caminata, para que se mejorara el desarrollo del tórax y de este manera reducir el riesgo de que presentaran afecciones respiratorias adyacentes y para dar una mejor nutrición de oxígeno al cerebro. 4. También se les realizaba un programa de desarrollo del lenguaje, identificando primeramente el nivel en el cual el niño no era completamente hábil y se le daba la oportunidad de reforzar aquella función. 5. Se les realizaba también un programa de desarrollo encaminado a mejorar la capacidad manual y al igual que en el tratamiento de lenguaje le daba al niño la oportunidad de trabajar en el nivel en el cual no se encontrara completamente bien y posteriormente se le daba la oportunidad de pasar al siguiente. 6. Se realizaba la medición para determinar el nivel de desarrollo visual en el cual se encontraba el niño y a partir de esto se le brindaba un estímulo activo que le permitiera romper la barrera que obstaculizaba la función de los circuitos neurológicos visuales en el nivel superior. 7. También se evaluaba el desarrollo auditivo y se brindaba un estímulo que le permitiera despertar la función de los circuitos neurológicos en el nivel superior. 8. Por último, se medía la capacidad táctil y se aplicaba un estímulo propicio para que el niño alcanzara el nivel siguiente. Posteriormente se planteó un plan de tratamiento en cada una de las seis etapas descritas en el perfil; el tratamiento fue encaminado en 3 aspectos fundamentalmente: El programa de movilidad. El programa manual. El programa de equilibrio ETAPA I 1. El programa de movilidad  Frecuencia: por lo menos diez oportunidades de estar en el suelo diariamente, alentándolo y estimulándolo para que se mueva.  Intensidad: observe lo lejos y lo rápido que viaja (por ejemplo, los lados de la pista para que el niño se arrastre pueden ser marcados cada diez centímetros)  Duración: un mínimo de 4 horas diarias en que el niño este despierto y se mueva en su pista, sobre el suelo(idealmente el niño deberá pasar todas las horas cuando este dormido sobre su pista)  Meta: que su recién nacido se arrastre de 60 a 90 cms. sin parar sobre el piso plano o la pista hecha con este fin. 2. El programa manual  Frecuencia: diez sesiones al día, dándole al niño la oportunidad de quedar suspendido de los dedos pulgares del padre o de un barrote.  Intensidad: después de una semana o dos de levantarlo gradualmente cada vez mas alto, para separarlo de la superficie donde yace, deje que su bebé empiece a sostener cada vez una mayor parte de su peso.  Duración: aproximadamente un minuto en cada sesión, o de siete a ocho oportunidades para que ejercite su reflejo prensil, hasta que el niño suelte su mano o empiece a mostrar preocupación. Un total de diez minutos al día.  Meta: que el recién nacido quede suspendido de los dedos pulgares del padre o de un barrote durante diez segundos, sosteniendo el 50% de su propio peso. 3. El programa de equilibrio  Frecuencia: haga cada una de las 15 actividades básicas por lo menos una vez al día.  Intensidad: muévase lenta y cuidadosamente al ejecutar todas las actividades, no canse a su niño. Si tiene alguna duda, reduzca su velocidad.  Duración: empiece asignando 15 segundos para cada una de las actividades, aumentando gradual y cuidadosamente hasta llegar a 45 minutos. Tiempo total por día: 10 minutos  Meta: que a su recién nacido le encante hacer estas actividades con usted. Deténgase antes que el niño desee hacerlo. ETAPA II 1. El programa de movilidad  Frecuencia: un mínimo de 15 oportunidades diarias para arrastrarse.  Intensidad: Observe cual es la distancia que su infante recorre arrastrándose (8de 30 cms. la primera vez, hasta varios metros posteriormente)  Duración: un mínimo de 4 horas al día en el suelo, a un máximo de 18 hrs. (si su infante esta durmiendo en el suelo o en su pista)  Meta: Que su infante se arrastre 30 cm más cada día. Meta a largo plazo: 45 mts. al día. 2. El programa manual  Frecuencia: Empiece con 15 sesiones diarias que deberá dividir entre los ratos en que su niño queda suspendido de los dedos pulgares o de una barra.  Intensidad: Depende del peso de su bebé: Cuanto más pesado sea, más difícil le será ajustarse.  Duración: empiece dejando que su bebé se suspenda durante 2 sg en cada sesión. Especialmente al principio, ponga un gran énfasis en la frecuencia, un énfasis relativo en la intensidad y muy poco énfasis en la duración. Conforme su bebé avance, aumente el tiempo lentamente a 15 sg y posteriormente, a 30 sg. Nunca llegue al minuto.  Meta: Que su bebé sea capaz de soportar el 100% de su peso corporal durante 10 sg por lo menos. 3. El programa de equilibrio  Frecuencia: Haga 15 veces al día cada una de la s actividades iniciales de equilibrio pertenecientes a la etapa I.  Intensidad: Ahora usted puede avanzar con la rapidez que desee hacerlo, pues su bebé debe estar bastante acostumbrado a estas actividades.  Duración: Aumente el tiempo de cada sesión a 45 sg y después a 1 min. Pero recuerde detenerse antes de que su bebé se enfade.  Meta: Ayudar a su infante a empezar a gatear, preparando su equilibrio, visión y estructura corporal para empezar con programas de equilibrio mas sofisticados. ETAPA III 1. El programa de movilidad  Frecuencia: Empiece con muchas sesiones breves para gatear (20,30 o más durante el día)  Intensidad: Su bebé empezará moviéndose sólo unos cms a la vez. Con una mayor oportunidad, las distancias que recorra sin parar aumentarán su trayectoria de cms a mts.  Duración: Los trayectos que recorra serán cortos cuando empiece a gatear, haciéndose cada vez más largos al exigir la oportunidad de explorar su mundo. Un mínimo de 4 hrs. diarias y un máximo del doble o triple.  Meta: que su bebé alcance un total de 400 mts de gateo durante un día. 2. El Programa manual  Frecuencia: 15 sesiones al día durante las cuales se practicará qué el bebé quede suspendido en una barra.  Intensidad: Disminuya gradualmente el apoyo que da a su bebé hasta que él sostenga todo su peso mientras usted continua ayudándolo a oscilar.  Duración: 20 sg cada vez.  Meta: Que su bebé quede suspendido durante 20 sg soportando el 100% de su peso, es decir, de forma totalmente independiente. 3. Programa de equilibrio  Frecuencia: Lleve a cabo las 10 actividades pasivas del equilibrio por lo menos 10 veces al día.  Intensidad: Empiece lenta y cuidadosamente proporcionándole todo el rango de intensidad posible, desde una velocidad lenta hasta el movimiento más rápido.  Duración: Empiece con una duración que no exceda los 15 sg por cada actividad durante 1 mes o 2, después, incremente gradualmente a 1 min. por actividad. Tiempo total del programa diario: 20 min.  Meta: Llevar a cabo de forma totalmente segura todas las actividades, aumentando la frecuencia y duración e incrementando gradualmente la intensidad. ETAPA IV 1. El programa de movilidad  Frecuencia: De 20 a 30 oportunidades de caminar cada día, con un paso o dos a la vez. El número de sesiones será reducido conforme el niño sea capaz de estar de pie la mayor parte del día.  Intensidad: Aliéntelo para que aumente gradualmente la distancia que camina para lograr las metas establecidas.  Duración: de unos cuantos segundos, en un principio, simplemente para lograr el equilibrio y dar los primeros pasos, a sesiones cada vez mas largas con una duración total de por lo menos 2 hrs. al día.  Meta: Llegar a 12 mts de caminata sin detenerse a un total de 200 mts al día. 2. El programa manual  Frecuencia: 10 sesiones al día de braqueo y 5 sesiones al día en las que se suspenderá de una barra.  Intensidad: El niño empezará a soportar poco a poco su peso. En un principio será sostenido totalmente, pero después irá soportando gradualmente su peso hasta alcanzar la independencia total.  Duración: Un lapso menor al que su niño le gustaría, quizás de 20 a 30 sg en cada sesión.  Meta: Que a su bebé le encante braquear con su ayuda, moviéndose todo lo largo de la escalera. 3. El programa de equilibrio  Frecuencia: 10 actividades pasivas de equilibrio cada una realizada 2 veces al día, para llegar a un total de 20 sesiones diarias.  Intensidad: Será determinada por la velocidad a la cual usted mueva, gire y ponga a su niño a ejecutar estas actividades. Después de realizarlas por 4 meses, incremente gradualmente la velocidad de giro y oscilación.  Duración: 1 min. para cada sesión, un total de 20 min. al día.  Meta: Estar listo para los ejercicios activos de equilibrio que su niño debe realizar sólo en las siguientes 3 etapas. ETAPA V 1. El programa de movilidad  Frecuencia: de 1 a 3 sesiones de caminata al día, dependiendo de las combinaciones de terrenos sobre los que camina su niño.  Intensidad: Aliente a su niño para aumentar la velocidad y la distancia que recorra, yendo cada vez más lejos y rápido.  Duración: Sesiones que duren de 20 a 30 min. diarios de caminata en cada terreno sucesivamente o en una combinación de terrenos.  Meta: Que su niño pequeño sea capaz de caminar 800 mts. sin parar (en un terreno fácil, terso y plano) en 18 min. 2. El programa manual  Frecuencia: 15 veces al día de braqueo y muchas oportunidades para realizar diferentes actividades manuales como recoger objetos, ponerlos y sacarlos de una caja y aprender a vaciar.  Intensidad: Todo el apoyo que su niño necesite para alcanzar el éxito.  Meta: Braquear 15 veces al día con su niño soportando el 75% de su peso y agarrándose ahora del siguiente barrote de forma independiente. Utilizar ambas manos para recoger objetos de forma simultánea. 3. El programa activo de equilibrio  Frecuencia: muchas sesiones diarias en las que el niño dará volteretas hacia delante y recorrerá la cinta o la barra de equilibrio, realizando cada una de estas actividades 10 veces al día.  Intensidad: Una vez que adquiera la independencia, hay que alentar al niño para que ruede y recorra la barra con una velocidad cada vez mayor.  Duración: 3 actividades diferentes(rodadas, volteretas hacia delante y barras de equilibrio) de 5 min. Cada una, con un total de 15 min. al día.  Meta: Preparar a su niño para actividades cada vez más sofisticadas, como la gimnasia, la información vestibular relacionada con las actividades pasivas será sustituida ahora y su niño podrá llevar a acabo los ejercicios activos de forma independiente y bajo la supervisión de su instructor. ETAPA VI 1. El programa de movilidad  Frecuencia: 4 días a la semana, como mínimo, una sesión para correr.  Intensidad: Correr lo más rápido posible, pero a un paso estable aumentado gradualmente la distancia conforme aumenta la velocidad a la que corre el niño.  Duración: Sesiones que van de cortas, de 10 a 15 sg, alas de 36 min. Corriendo sin detenerse.  Meta: Que su niño  Aumente a 20 metros corriendo colina abajo.  Corra 100 mts. Sin detenerse.  Corra alrededor de 5 kmts sin detenerse. 2. El programa manual  Frecuencia: 30 sesiones al día braqueando a lo largo de su escalera.  Intensidad: Su niño soporta todo su peso de forma independiente: Usted no le da apoyo, sólo le ayuda a oscilar su cuerpo cuando es necesario.  Duración Un viaje por la escalera a la vez, aumente gradualmente de acuerdo con los deseos de su hijo, una vez que sea totalmente independiente, enséñelo a girar y a hacer un viaje redondo.  Meta: Braquear de forma totalmente independiente y lograr la función bimanual con una mano llevando a cabo el papel de destreza. 3. El programa de equilibrio  Frecuencia: 10 sesiones de los ejercicios de equilibrio y muchas sesiones de las técnicas activas fundamentadas de equilibrio cada día.  Intensidad: Una vez lograda la independencia, aliente el logro cada vez más rápido (dentro de los límites de intensidad y gozo).  Duración: 10 min. Para los ejercicios activos de equilibrio y 20 min. para las técnicas activas básicas de equilibrio.  Meta: Preparar a su niño completa y ampliamente con absoluta seguridad para todas las actividades sofisticadas de equilibrio que desee llegar a ejecutar. (Cuadros tomados del libro Cómo enseñar a su bebé a ser físicamente excelente) Actividades del programa de equilibrio para el recién nacido Pasee a su bebé por la casa. Acuéstese sobre su espalda y mueva al bebé a través del espacio hacia los lados. Balancéese en una mecedora. Mecerlo sobre una almohada, estando el bebé en posición prona. Lleve la almohada hacia arriba, hacia abajo en la misma posición. Gire a su recién nacido 90° con el bebé mirando una de las manos del padre y los pies extendidos hacia la otra mano del padre, levante la almohada en forma alternativa. Aceleramiento sobre un tapete hacia delante y hacia atrás. Aceleramiento sobre un tapete hacia la derecha y hacia la izquierda. Rotación horizontal hacia la derecha sobre el tapete. Rotación horizontal hacia la izquierda sobre el tapete. Giro horizontal con el bebé en posición prona sobre el hombro del padre hacia el lado derecho. Giro horizontal con el bebé en posición prona sobre el hombro del padre hacia el lado izquierdo. Giro horizontal hacia el lado derecho con el bebé descansando sobre el hombro izquierdo del padre. Incline el bebé hacia arriba y hacia abajo estando el bebé en decúbito supino estando sostenido de las manos del padre una ubicada en la cabeza y otra en la cola, suspendiéndolo en el aire. Hacer rolar al bebé por el piso hacia la derecha e izquierda, sosteniéndolo de una mano. Trote con su bebé teniéndolo retenido contra su cuerpo. Para poder ponerse en práctica la técnica de Glenn Doman, como está descrita anteriormente, es necesario contar con la colaboración de los padres pues son ellos quienes ejecutan la técnica y llevan a cabo el tratamiento propuesto por los profesionales del Instituto para el logro del Potencial Humano, considerando el tiempo que pasan con sus hijos y aún más con el pequeño que presenta lesión cerebral. Los padres conocen a cabalidad las cualidades, aptitudes y habilidades de sus hijos, además de conocer sus deficiencias y es aquí donde los padres hacen un gran trabajo porque son quienes se dan cuenta en primera estancia de las posibles alteraciones que pueda llegar a tener su pequeño, incluso sin que lo halla percatado el pediatra y es que ellos son los más interesados en la recuperación total de su hijo y buscan el bienestar de este, aunque ello cambie la vida de toda la familia. Por esta razón los padres que se someten a este plan de tratamiento tan riguroso, deben hacer grandes esfuerzos por el bienestar de su pequeño, aprovechando cada segundo del día, para de esta manera ganar tiempo en la recuperación funcional, teniendo en cuenta que el tratamiento empieza a la primera hora de la mañana, comenzando desde el desayuno, con la técnica de Glenn Doman durante una hora consecutiva y repitiéndola 18 veces diarias, hasta terminar la noche, ya que para los fundadores de la técnica es mejor tratar al niño 2 años tiempo completo, que 20 años una vez al día. Para poder realizarse este plan de tratamiento tanto los padres como el niño con lesión, deben motivarse para realizar las arduas sesiones de tratamiento y como esto no es tan fácil, el Instituto para el logro del Potencial Humano ha denominado a la motivación como disciplina o mejor autodisciplina, la cual ayuda a que el tratamiento se desarrolle de una forma adecuada y continua. Por experiencia el hombre sin disciplina no logra sus objetivos propuestos. Por esto los padres deben tener gran disciplina, especialmente cuando son dominados por sus deseos y tratan de encontrar sus limites, los padres deben encontrar forma de proporcionar la disciplina, desde la manera más simple y sencilla como lo es explicarle al niño la importancia del tratamiento y si esto no basta para que el infante colabore con la realización de la técnica, hay que agotar todas las posibilidades de educación familiar, utilizando la recompensa y castigo si es necesario, para que la victoria sea ganada por el adulto y no por el niño, ya que lo que está en juego es la salud de éste. Por otra parte, uno de los puntos más interesantes de la técnica, demuestra que la función determina la estructura, ésto quiere decir que cuando se da el movimiento adecuado, hay cambios en la estructura, siendo más claros en esta idea “la falta de función da como resultado una estructura inmadura o anormal”(45) o sea que si un niño está privado de movimiento, será un niño de baja estatura y conformación, su conformación músculo-esquelética será inmadura o anormal y no tendrá un desarrollo motor normal. De acuerdo con esto, al estimular la visión, audición, tacto, olfato y papilas gustativas, las trayectorias sensoriales se integran al sistema nervioso central, dando como respuesta la maduración de sistema sensorial adecuado, pero si se priva de estos estímulo y si se sometiera a un niño por ejemplo a la oscuridad absoluta, este no será capaz de estar en contacto con la luz, puesto que sus ojos estarán inmaduros y no tendrán la capacidad de realizar la contracción y dilatación de sus pupilas. 45 DOMAN, Glenn. Qué hacer por su niño con lesión cerebral. Editorial Diana. 1997. Página 263. Lo mismo pasa con el sistema motor, si se dota al niño de movimiento adecuado para éste, será un niño motrizmente normal, de lo contrario responderá de una forma anormal, claro esta sería una respuesta de un niño en condiciones normales, pero en un niño con lesión cerebral, sus respuestas no están dadas por los estímulos del medio ambiente sino porque hay una lesión que impide que se desarrolle de una manera apropiada, si no fuera así, sería muy fácil y rápido el tratamiento de estos niños. Ya que los “niños con lesión cerebral tienen una barrera a la recepción del estímulo sensorial de fuera hacia adentro a través de las trayectorias visuales, auditivas y táctiles, así como de barrera en la respuesta motora de salida”(46) por eso el tratamiento debe ser encaminado a mejorar la conducción nerviosa, disminuyendo la barrera de recepción al estímulo sensorial, para esto las mejores formas de transmitir el estímulo estan en incrementar la frecuencia, intensidad y la duración del estímulo, esto ayudado de la familia y el amor que le brinda al niño, de esta manera se ofrece la oportunidad al menor de desarrollarse de una manera adecuada, facilitando la transmisión al cerebro. Por ejemplo a un niño en coma se le trabaja la frecuencia, la duración y la intensidad, pero con mayor énfasis en esta última, por medio de estímulos sensoriales como la luz proyectada en sus ojos, ruido fuerte cerca a sus oídos, estímulos táctiles fuertes en su piel, esencias aromáticas cerca de su nariz y picante 46 DOMAN, Glenn. Qué hacer por su niño con lesión cerebral. Editorial Diana. 1997. Página 276. en su lengua, si se realizan estos estímulos de una manera continua, se ha comprobado que los niños que están en coma por menos de 60 días han regresado satisfactoriamente, en el 50% de los casos, lo cual nos comprueba que a las lesiones cerebrales se les puede dar la oportunidad de ser tratadas ilimitadamente para que el cerebro funciones en el orden en que crece, encontrando resultados positivos en la mayoría de los casos. Por eso es muy importante que los padres conozcan a cabalidad lo que pasa en el cerebro del pequeño, en qué consiste la lesión o patología que presenta, que sistema afecta, cómo pueden ayudar al niño para su mejoría y en qué consiste el programa del Instituto para el logro del Potencial Humano, para esto es necesario que los padres estén durante una semana con sus pequeños, de tiempo completo en los institutos, aprendiendo la importancia de la técnica. Además a los padres se les dan clases para el manejo del estrés, como lo es el yoga, también se dictan clases de culinaria, en la importancia de los alimentos que deben consumir, etc. El Instituto para el logro del Potencial Humano se interesa de los aspectos familiares y del tratamiento encaminado para los niños con lesión cerebral, también brinda asesoría a los padres acerca de las inquietudes que estos tengan, además de las evaluaciones periódicas que realizan a los menores. 4.4 TEORIAS DEL CONTROL MOTOR Y APRENDIZAJE MOTOR En este capítulo se pretende plantear algunas posiciones y propuestas hechas por distintas teorías, las cuales, han intentado plantear desde su punto de vista y por medio de estudios e investigaciones realizadas, de dónde surge el movimiento, qué factores intervienen para que éste produzca, también se plantean el ¿cómo? se produce el movimiento, qué factores pueden en algún momento llegar a alterarlo o a facilitarlo, mirando las diferentes alteraciones que pueden llegar a presentarse y cómo interfieren de manera directa en el desarrollo de este movimiento. De ésta manera es que surge la teoría del Control Motor ya que cada una de estas teorías han hecho contribuciones específicas. Una teoría de Control Motor puede definirse como un grupo de ideas acerca de la naturaleza y causa del movimiento, estas teorías no siempre están basadas sobre modelos de función cerebral, un modelo puede definirse como una representación de algo, es una versión simplificada de una cosa real, un modelo puede predecir como es un comportamiento de una cosa real en una situación real. Es necesario que las teorías se basen en modelos cerebrales por que el cerebro es un órgano Complejo y un modelo puede representar conceptos complejos de una forma simple. Un modelo de la función cerebral relacionado con el Control Motor sería una representación simple de la estructura, función del cerebro y la relación de éste con la coordinación del movimiento para su producción. Las diferentes teorías de Control Motor reflejan diversas visiones acerca de cómo el cerebro controla el movimiento y la importancia de los diferentes componentes neurales que producen el movimiento. Estas teorías proveen ventajas cuando se utilizan en la práctica clínica, como los son: Una estructura para la interpretación del comportamiento: Estas teorías pueden ser útiles en la medida en que el terapeuta tenga habilidad para explicar el comportamiento de un paciente, para determinar cuáles son sus necesidades prioritarias. Una guía para la evaluación y tratamiento clínico: Estas teorías aportan nuevas herramientas para el tratamiento de un paciente, pues involucran aspectos diferentes a los tratados usualmente, como el estado de ánimo, la motivación, el ambiente en que se desenvuelve, entre otros, además brinda los aspectos y los parámetros específicos para la evaluación del control motor. 4.4.1 TEORÍA DEL REFLEJO “Sir Charles Sherrington, un neurofisiólogo de finales de 1800 y comienzos de 1900, escribió el libro la acción de integración del sistema nervioso en 1906, su teoría formó la fundación experimental para la teoría de reflejos clásicos del Control Motor. Para Sherrington los reflejos eran bloques de construcción de comportamiento complejo, los reflejos trabajan juntos o en consecuencia para lograr un propósito común”(47). 4.4.2 TEORÍA JERARQUICA REFLEJA Esta teoría se creó a comienzos de 1920. Según Hughilihgs Jackson, médico fisiatra, manifiesta que el cerebro está organizacionalmente estructurado, de modo que el control jerárquico se da en cadena, ejerciendo control desde el nivel más alto de la corteza cerebral hasta la médula espinal, para que se produzca el movimiento. Los músculos no trabajan de forma aislada, trabajan en conjunto formando y originando patrones de movimiento. 47 SHUMWAY-COOK, Anne. Motor Control Theory and Practical Applications. Editorial Lippincott Williams. 1995. Página 7. El modelo jerárquico propone que la información sensorial hace parte importante del movimiento y que dicha información sensorial produce una cadena de reflejos (las posturas se dan gracias a los reflejos de enderezamiento y equilibrio y la información sensorial es esencial para proveer información acerca de los movimientos), éstos movimientos reflejos se encuentran en los niveles más bajos de la organización jerárquica y conforme los centros avanzados del sistema nerviosos central van madurando hacen que los más bajos se vayan inhibiendo progresivamente, por lo que el ser humano pasa de ser una persona con conductas reflejas a una persona con conductas voluntarias, planeadas y controladas, por lo tanto el desarrollo motor va evolucionando y transformándose a medida que se va dando dicha maduración neurológica. Es importante tener en cuenta que este desarrollo motor se da en una secuencia cronológica especifica (como lo mencionamos en el capitulo de Desarrollo Kinesiológico del Movimiento) por lo tanto un tratamiento se debe encaminar a seguir y procurar esta secuencia de desarrollo motor. A partir de esto se plantea que en el momento en que se produce una alteración en dicha secuencia, se empiezan a evidenciar los problemas, por ejemplo, se plantea que la liberación de los reflejos primitivos mencionados anteriormente, producen alteración en el tono (espasticidad/hipertonia) esta alteración proporciona una información sensorial errada, lo que conlleva a una incapacidad para adquirir y crear patrones normales de movimiento y por lo tanto a un retraso en el desarrollo motor. Por esto plantea que se deben inhibir los patrones anormales y facilitar los normales por medio de técnicas manuales, también propone que la espasticidad debe ser inhibida para darle al paciente la oportunidad es normalizar la información sensorial y así los movimientos. El control postural en esta teoría plantea que el desarrollo del balance depende de la aparición e integración de las reacciones y reflejos controlados jerárquicamente, con la maduración de los altos niveles del Sistema Nervioso Central se produce la inhibición de los niveles bajos que resultan en la integración de los reflejos primitivos para dar paso a los movimientos voluntarios. La información de entrada de los impulsos sensoriales se integran e interpretan en los centros superiores del cerebro, facilitando así la realización de una tarea en particular. Este centro da la orden para que se realice la tarea, ejerciendo control sobre los centros inferiores para la ejecución de la tarea. 4.4.3 LA TEORÍA DE LOS SISTEMAS Esta teoría se dio entre 1896 y 1966 y trata desde el momento en que se presenta o se produce el movimiento, los diferentes sistemas actúan de manera dependiente, esto se suma a las fuerzas externas que actúan sobre el cuerpo como lo es la gravedad, de modo que muchos sistemas interactuando y trabajando simultáneamente producen, coordinan y mejoran el movimiento. 4.4.4 TEORÍA DE LOS SISTÉMAS DINÁMICOS El movimiento se da como resultado de la interacción de elementos, sin la necesidad de comandos específicos o programas motores actúen en el sistema nervioso, de manera que el organismo funciona como unidad para producir el movimiento. Esta teoría dice que todos los organismos biológicos son un sistema complejo, que comprende a la vez subsistemas que lo conforman, pero ninguno de estos tienen una prioridad en la organización de este sistema. La forma en que éstos subsistemas cooperan entre sí para producir una conducta varía de acuerdo con los estados funcionales de madurez del sistema y al control distribuido entre estos dependiendo de cuál es el más importante en ese momento. Por lo tanto los cambios en el comportamiento motor son el resultado de la interacción dinámica de éstos. Se plantea que los componentes de las destrezas motoras son especificas para cada destreza motora, para tratar de explicar lo anterior se plantean 3 teorías: 1. Sinergismo Funcional: Planteada por Taller, Turvey y Fetch: afirma que un grupo de músculos los cuales envuelven varias articulaciones, trabajan de forma conjunta con un objetivo especifico para limitar el numero de posibilidades de movimiento. 2. Programas Motores: Planteada por Brooks: dice que existe un grupo de comando muscular, el cual envía una orden precisa al músculo antes de que ocurra el acto motor. 3. Estructuras Abstractas: Planteada por Schmidt: afirma que la memoria es preparada con anticipación al movimiento que se va a producir. También se propone que las posturas no se producen por reflejos de enderezamiento y equilibrio y por lo cual el mecanismo postural reflejo no existe, sino que son aprendidas como parte de la actividad motora, son anticipadas y programadas por medio de mecanismos anticipatorios como el Feedforward esta es regulada a través de la retroalimentación. La información sensorial se utiliza principalmente para guiar el movimiento y no da información acerca de éste, ni genera correcciones acerca del mismo. Esta teoría afirma que el movimiento no se produce en forma secuencial, ni es necesaria una etapa para que el niño pueda pasar a la siguiente, la mayoría de los patrones se generan y desarrollan simultáneamente, sin embargo propone que el desarrollo intrauterino se da de forma cefalo-caudal, el kinesiológico próximo-distal, las bases biomecánicas se dan de distal a proximal. Los programas motores se producen por el aprendizaje y los problemas motores se dan como resultado de una necesidad funcional, por lo que los cambios biomecánicos y en los tejidos blandos producidos en los niños con lesión son producto de estrategias que él utiliza para adaptarse al ambiente. Los reflejos primitivos se utilizan cuando la persona no tiene otros patrones mas avanzados que pueda utilizar. También se afirma que la espasticidad no se produce por una lesión neurológica, sino que esta se produce por cambios intrínsecos del músculo en el intento por generar fuerza muscular para producir un movimiento y de esta manera compensar la inestabilidad y la debilidad muscular. El centro de la teoría de los sistemas dinámicos “sugiere que el movimiento bajo la acción resulta de la interacción de componentes tanto físicos como neurales”(48) 48SHUMWAY-COOK, Anne. Motor Control Theory and Practical Applications. Editorial Lippincott Williams. 1995. Página 14. 4.4.5 TEORÍA DEL PROCESO DE DISTRIBUCIÓN PARALELA “Describe cómo el sistema nervioso procesa la información para la acción”(49) Esta teoría explica cómo se adquieren nuevas habilidades, de modo que el cerebro capta el movimiento efectuado en las actividades que se realizan por primera vez, procesando la información en el sistema nerviosos central, para luego ser utilizada simultáneamente de diferentes maneras. 4.4.6 TEORÍA ECOLÓGICA James Gibson, un psicólogo de los años sesenta, exploró la manera cómo el sistema motor actúa eficazmente con el ambiente para realizar determinada acción. Descubrió que la información del medio ambiente actúa directamente en las acciones del hombre y cómo este controla los movimientos, ya que la acción específica va de acuerdo con el ambiente en que se realice la tarea. “Específicamente, lo que se necesita es la percepción de factores medioambientales. El declaró que esa percepción se enfoca en la información percibida en el ambiente, la que 49 SHUMWAY-COOK, Anne. Motor Control Theory and Practical Applications. Editorial Lippincott Williams. 1995. Página 15. apoyaría las acciones necesarias para lograr las metas. Desde una perspectiva ecológica, es importante determinar como un organismo descubre la información en ese ambiente que es pertinente a la acción, que información toma y como esta información es usada para modificar y controlar el movimiento”(50) 4. 4. 7 CONTROL MOTOR “Se define como el estudio de la naturaleza y causa del movimiento”(51) se afirma que cuando se habla de control motor se esta hablando de dos problemas fundamentales que son, primero la estabilización del cuerpo en el espacio y cómo esto se aplica al control del balance y la postura y segundo, el movimiento del cuerpo en el espacio y como este se aplica al control motor. De esta forma el control motor se define abarcando tanto el control del movimiento y el de la postura. Para entender aun más lo que implica realmente el control motor debemos hablar acerca del estudio de la acción, la percepción y la cognición, factores preponderantes en la producción de éste. 50 SHUMWAY-COOK, Anne. Motor Control Theory and Practical Applications. Editorial Lippincott Williams. 1995. Página 18. 51 SHUMWAY-COOK, Anne. Motor Control Theory and Practical Applications. Editorial Lippincott Williams. 1995. Página 3. Estudio de la acción: El movimiento es usualmente descrito en el contexto de acciones particulares, como resultado “el control motor es estudiado en relación con actividades y acciones especificas” (52) es por esto que muchos fisiólogos estudian cómo actúa el control motor en tareas como, caminar, correr, hablar, enseñar o colocarse en posición bípeda y de ésta manera poder entender qué procesos específicos del control actúan en las determinadas actividades para que éstas se produzcan, por esto es importante el estudio de la acción en el control motor. Estudio de la percepción: El movimiento se produce por la interacción de múltiples factores, entre ellos, la percepción, la cual es esencial para la acción y ésta es esencial para la percepción, ya que las acciones están determinadas y regidas de acuerdo con el contexto y el ambiente en que se desarrollen. Los sistemas sensorioperceptuales juegan un papel importante en la producción del movimiento, al dar información sobre las diferentes partes del cuerpo y el ambiente que las rodea. Estudio de la cognición: Los procesos cognitivos son esenciales en el control motor e incluyen la atención, la motivación y la emoción, por ejemplo una persona que ha sufrido una lesión en el lóbulo temporal específicamente en el área de integración y 52 SHUMWAY-COOK, Anne. Motor Control Theory and Practical Applications. Editorial Lippincott Williams. 1995. Página 3. las demás áreas del cerebro se encuentran indemnes, dicha persona tendrá todos los elementos para producir movimientos y control motor adecuado, pero al encontrarse esta área afectada, la persona no será funcional, puesto que no desea hacerlo, por esta razón, el aspecto cognitivo es tan importante dentro del Control Motor. El control postural también es un aspecto importante que hace parte del control motor, este es definido como el control de la posición del cuerpo en el espacio, su orientación y estabilización, este control se puede ver afectado por alteraciones músculoesqueléticas, neuromusculares, sensoriales, cognitivos y neurológicos. 4.4.7.1 FISIOLOGÍA DEL CONTROL MOTOR En esta sección se presenta una revisión general de algunos componentes del SNC y la estructura de éstos, para aclarar como actúan en la producción del control del movimiento. 4.4.7.2 SISTEMAS SENSORIOPERCEPTUALES Los impulsos sensoriales actúan como estímulo para la producción de movimientos reflejos organizados a nivel de la medula espinal del sistema nervioso, a nivel medular la información sensorial puede modular movimientos que resultan de comandos enviados desde centros superiores controladores. 4.4.7.3 SISTEMA SOMATOSENSORIAL Este sistema se encuentra integrado por muchas estructuras que funcionan en forma integral para recibir las señales desde la periferia, y la integran e interpretan adecuadamente. Se encuentra conformado por los receptores periféricos: Huso neuromuscular. Órgano tendinoso de golgi. Receptores articulares (Ruffini, Paciniformes, receptores de ligamentos y terminaciones nerviosas libres). Receptores cutáneos: mecanoreceptores (Paccini, Ruffini y terminaciones alrededor de los folículos pilosos), termoreceptores y nociceptores. 4.4.7.4 CORTEZA SOMATOSENSORIAL Se encuentra conformada por una corteza la cual esta dividida en dos grandes áreas: La corteza somatosensorial primaria (áreas de Brodman 1, 2, 3ª y 3b) y la corteza somatosensorial secundaria, en estas áreas es donde realmente los diferentes receptores y estructuras se integran para dar información acerca de un área especifica del cuerpo. 4.4.7.5 CORTEZAS DE ASOCIACIÓN Estas cortezas se encuentran ubicadas en los lóbulos parietal, temporal y occipital, se hipotetiza que estas áreas unen la información de muchos sentidos, el área 2 integra las partes del cuerpo, y se conecta con el área 7, esta recibe información visual procesada. 4.4.7.6 SISTEMAS DE ACCIÓN Incluye áreas del sistema nervioso como la corteza motora, el cerebelo, y los ganglios basales, los cuales realizan los procesos esenciales para la coordinación de los movimientos. Corteza Motora: Contiene diversas áreas que interactúan con las áreas de procesamiento, ganglios basales y áreas cerebelosas para lograr la identificación de a donde queremos movernos y la planeación del movimiento y por ultimo la ejecución de este. 4.4.7.7 CEREBELO El cerebelo tiene un papel importante en el ajuste de los impulsos de salida del sistema motor y su función se encuentra relacionada directamente con el circuito neuronal, y por medio de este circuito las conexiones de entrada y salida, trabajando como un comparador, que compensa por errores comparando la intención con la realización. Estas conexiones de entrada y salida del cerebelo incluyen información que viene desde otras partes del cerebro que están relacionados directamente con la ejecución de los movimientos, el cerebelo también recibe información de retroalimentación sensorial. 4.4.8 APRENDIZAJE MOTOR Es el estudio de la adquisición y/o modificación del movimiento en individuos normales, esta adquisición de la capacidad de la acción de la destreza del movimiento, se da en personas que ya han adquirido habilidades, pero las pierden luego de un trauma o lesión que impide que la persona haga los movimientos ya aprendidos aunque desee realizarlos. El aprendizaje motor es el resultado de la experiencia y la práctica, este no puede ser medido, ya que está basado en el comportamiento y produce permanentes cambios en la conducta, así que las alteraciones no son pensadas como alteración del aprendizaje. El aprendizaje motor como teoría del Control Motor se da como respuesta de los sistemas de percepción, cognición y de acciones procesadas, éste resulta de la interacción del individuo con el medio ambiente, de cómo éste se desenvuelve dentro de él, buscando diferentes estrategias de solución a los problemas de la vida diaria, que relacionado de acuerdo con la percepción que el individuo tenga del mundo que lo rodea y sus necesidades fisiológicas incluyendo la fatiga, la ansiedad y la motivación. En el aprendizaje motor existen dos mecanismos muy importantes, el Feedforward y el Feedback, este último corresponde a la información que el ser humano siente, que obtiene sobre la actividad que está practicando por primera vez; cuando esta actividad se da de una manera repetida, el movimiento se da bajo circunstancias que conducen a un procedimiento de aprendizaje, que se vuelve automático y casi inconsciente llamado Feedforward. El Feedback se divide en: Intrínseco el cual está constituido por las sensaciones sensoriales especialmente kinestésicas. Extrínseco es la información dada sobre una actividad que se está desarrollando. 4.4.8.1 FISIOLOGÍA DEL APRENDIZAJE MOTOR Se define el aprendizaje como ”el proceso de adquirir conocimiento acerca del mundo“(53) Se define la plasticidad como ”la habilidad para mostrar modificación y los estudios recientes sugieren que tenemos múltiples vías inervando cualquier parte de la corteza motora y sensorial”(54) estas vías son algunas dominantes y otras menos dominantes, cuando se produce una lesión en una vía dominante, poco tiempo después se puede mostrar reconexiones funcionales de las vías adyacentes menos dominantes, por esto es muy importante el proceso de rehabilitación, ya que no se puede saber a ciencia cierta que mejoría tendrá o no el paciente con el pasar del tiempo. El aprendizaje se define como ”la adquisición de conocimiento o habilidades”(55) Sherington fue quien encontró que la reflexión refleja llega a habituarse por estímulos repetitivos múltiples. “La investigación de Kandels sugiere que inicialmente con el ejercicio hay una disminución temporal en la efectividad sináptica, con el ejercicio se 53 SHUMWAY-COOK, Anne. Motor Control Theory and Practical Applications. Editorial Lippincott Williams. 1995. Página 85. 54 SHUMWAY-COOK, Anne. Motor Control Theory and Practical Applications. Editorial Lippincott Williams. 1995. Página 86. 55 SHUMWAY-COOK, Anne. Motor Control Theory and Practical Applications. Editorial Lippincott Williams. 1995. Página 86. producen cambios en la afectividad sináptica se vuelven mas permanentes”(56) y además se producen cambios estructurales que influyen de manera importante en la reducción en la sinapsis de la neuronas vestibulares conectadas a otras interneuronas y con este cambio estructural se produce la disminución del vértigo como respuesta a los movimientos repetidos de la cabeza, permitiéndole a los pacientes que vayan disminuyendo las presentaciones de los síntomas durante el ejercicio, si se dejan de realizar los ejercicios después de poco tiempo de haberse empezado se perderá la habituación y por lo tanto la mejoría de los síntomas. Es importante destacar que existen diversos tipos de aprendizaje, el aprendizaje asociativo puede ser pensado como conocimiento adquirido, el aprendizaje de procedimiento es el que se puede desarrollar automáticamente, sin atención o pensamiento consiente y por lo contrario el aprendizaje declarativo requiere de procesos conscientes como la conciencia y la atención que puede ser expresado conscientemente, por lo tanto el aprendizaje de procedimiento puede ser expresado por medio de mejoras en las tareas aprendidas y el declarativo se expresa en la forma en que este fue aprendido. 56 SHUMWAY-COOK, Anne. Motor Control Theory and Practical Applications. Editorial Lippincott Williams. 1995. Página 88. La evaluación del control motor debe hacerse tomando en cuenta todos los aspectos que intervienen y afectan de manera directa a este, los cuales son: Aspectos evaluables en el control motor Los cuales intervienen y afectan de manera directa el control motor La cognición La comunicación La sensación La percepción La flexibilidad El tono El control del movimiento Reflejos voluntario Fuerza muscular Patrones de movimiento Sinergias Balance Marcha La interacción sensorial Análisis de la evaluación por medio de un video para realizar la comparación de los cambios en el niño al cabo del tiempo, ya que con solo anotaciones no se cuenta con la información necesaria para fundamentar las mejorías obtenidas. Las teorías del control motor, muestran como el movimiento no solo se da por el control muscular, actividad refleja o por el sistema nervioso central, sino que se da como resultado de la interacción dinámica entre los sistemas de percepción, de acción y cognición. 5 MARCO ESTRATÉGICO 5.1 TIPO DE ESTUDIO Dentro del enfoque analítico, según nuestro problema, y orientado a los objetivos planteados, nuestro estudio busca la determinación de los aportes de la técnica de Glenn Doman al tratamiento fisioterapéutico en el niño con EMOC de 0 a 5 años de edad en la ciudad de Bogotá. En este sentido el estudio fue de tipo exploratorio-descriptivo, con el cual se busca ampliar la gama de estrategias disponibles en la intervención fisioterapéutica en el niño con EMOC. 5.2 DISEÑO METODOLÓGICO Identificar Los institutos y o Fundaciones dónde existan profesionales de la Salud que conozcan y apliquen la técnica de Glenn Doman en niños con EMOC de 0 a 5 años en la ciudad de Bogotá en el 2do semestre del 2002. Encuesta Identificar Las técnicas utilizadas por los profesionales en el tratamiento de niños con EMOC. El grado de conocimiento acerca de la técnica de Glenn Doman. La aplicación o no de esta en niños con EMOC. El criterio para determinar la existencia o no de resultados de la técnica de Glenn Doman. 5.3 TÉCNICA E INSTRUMENTO La técnica que utilizada para la recolección de la información fue una encuesta y una entrevista que fueron realizadas a profesionales que conocen y han aplicado o no la técnica de Glenn Doman en el tratamiento de niños con EMOC lo cual facilitó la precisión en la veracidad y el análisis de la información. 5.4 POBLACIÓN Y MUESTRA La población con que se contó para el proyecto fueron 10 instituciones y/o fundaciones de la ciudad de Bogotá dónde existían profesionales de la salud que conocían y o practicaban o habían aplicado la técnica de Glenn Doman en niños con EMOC. Se obtuvo información de 18 profesionales(Fisioterapeutas y Fonoaudiólogos) escogidos según los criterios planteados anteriormente. En este orden de ideas los institutos y/o fundaciones que se visitaron para la recolección de la información fueron: INSTITUTOS Y O FUNDACIONES DIRECCION SALUD COOP. Autop. Nte. No. 104 - 35 CEPYTIN. Cra 74 No. 7D - 09 SUPERAR. Cra 19 No. 63 - 36 CLINICA COLSUBSIDIO. Cll 67 No. 10 - 67 FUNDACIÓN PARA EL NIÑO Cra 48 No. 63 - 75 DIFERENTE. CLINICA DEL NIÑO Diag 40 No. 48ª - 95 CENTRO PROFESIONAL Cra 16 No.134 - 07 LISBOA. UNIVERSIDAD DEL ROSARIO. Cra 24 No. 63c - 69 CLINICA PUENTE DEL Autop. Nte. Km. 21 COMÚN. PROPACE. Cra 42 No. 65 - 85 ACONIÑO. Av. 19 No. 123-04 5.5 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO BÚSQUEDA Y REDACCIÓN DE X X X X X X X X X X DATOS MARCO X X X X X X X X X TEORICO MARCO X X X X X X X ESTRATEGICO ANÁLISIS DE X X X X DATOS CONCLUSIONES X X X INFORME X X X X X FINAL 5.6 PRESUPUESTO RECURSOS FINANCIEROS DE LA INVESTIGACIÓN RECURSO CANTIDAD VALOR UNIT VALOR TOTAL COMPUTADOR 35HR $200hr $7000 IMPRESORA 8 H $200hr $1600 INTERNET 24 $3000hr $72000 FOTOCOPIAS 2500 $50 $12500 DISKETTES 15 $1000 $15000 PAPELERÍA (1 Kimberly) $17000 $37000 3 RESMAS $10000 CARTUCHOS 4 $60000 $240000 TRADUCCIÓN 70 HOJAS $4000 hoja $280000 SERVICIOS 200 $900 $180000 PÚBLICOS CARPETAS 16 $400 $6400 EMPASTADO 6 $10000 $60000 ARGOLLADO 6 $3000 $18000 LIBROS 2 $100000 $200000 SCANNER 50 $3000 $150000 IMPREVISTOS $139000 10% TOTAL $1.531.000 6 ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS OBTENIDOS 6.1 ENCUESTA 1. Ha utilizado la técnica de Glenn Doman para el tratamiento de niños con EMOC. De las personas encuestadas el 10% respondieron que han utilizado la técnica Glenn Doman y el 90% restante ha utilizado otras técnicas. 2. Cual de estos fundamentos conoce de la técnica de Glenn Doman Jerarquìa Refleja 0% 10% Patrones Primitivos o Esenciales de 5% 33% 5% Movimiento Sentidos Posiciòn Prona Todos 47% Otros Ninguno De las personas encuestadas el 33% respondieron que conocen otros fundamentos aparte de los propuestos; en mayor proporción está la respiración y en menor relación se encuentran la alimentación, la lectura, las matemáticas, el perfil de desarrollo y los planos inclinados. 3. Con respecto a la técnica Doman usted: 0% 25% La conoce y la aplica La conoce y no la aplica No la conoce a fondo y por 75% eso no la aplica Análisis acerca personas encuestadas que la conocen, la aplican y creen que da buenos resultados El 25% de las personas encuestadas que respondieron que conocen la técnica y la aplican creen que la técnica da buenos resultados, de éste 25% el 33.33% piensa que los resultados se deben al nivel motor en que se encuentra el niño cuando inicia el tratamiento, el 33.33% acredita los resultados a la repetición de patrones de movimiento dándole al niño con EMOC la oportunidad de lograr la actividad motora y el restante 33.33% no contestó la pregunta. Este 25% que conoce y aplica la técnica piensa que posee beneficios en comparación a otras técnica así: el 33.33% asume los beneficios en el logro de mejoría en los patrones de movimiento como arrastre, gateo, adopción y mantenimiento de bípedo, otro 33.33% piensa en el beneficio dado por estímulos sensoriales, vestibulares y motores, el otro 33.33% aprecia el beneficio por ser muy completa y trabajar a nivel multisensorial. Análisis acerca personas encuestadas que la conocen, no la aplican y sus justificaciones acerca de esto 30% 50% 10% 10% Dentro del 75% de las personas encuestadas que respondieron que conocen la técnica y no la aplican el 50% respondió que otras le dan mejor resultado, otro 10% que es muy difícil de aplicar, otro 10% que no le da buenos resultados y el 30% restante expuso que no la aplicaban por otras razones. De éste 30% que no la aplica por otras razones se debe a: un 38% a la falta de personas para aplicar el tratamiento, otro 25% por falta de tiempo ya que el tratamiento de Doman exige una cantidad horaria específica de aplicación, otro 13% respondió que no la aplicaba por falta de fundamentación clara, otro 12% respondió que no está de acuerdo con los procedimientos realizados en la técnica y un último 12% expresó que se debía a la exigencia y rigidez de la técnica. Análisis acerca personas encuestadas que la conocen, no la aplican y creen que no da buenos resultados 11% 12% 33% 22% 22% Este 75% cree que no da buenos resultados, un 33% cree que esta falta de resultados se debe a que no hay una fundamentación teórica clara, otro 22% no contestó la pregunta, otro 22% respondió que se debe a la incapacidad para realizar el plan de tratamiento con la exigencia en cuanto a intensidad y recurso humano planteada en la técnica, otro 12% porque produce fatiga y rechazo cuando se aplica la técnica por largo tiempo y un último 11% porque no se aplica con la secuencia específica planteada en la técnica. 6.2 ENTREVISTA 1. Como conoció la técnica de Glenn Doman Porque alguien le habló 0% de ella 30% La ha visto aplicar La ha estudiado 70% Viajó a Filadelfia 2. Ha aplicado la técnica en algún momento 20% SI NO 80% El 80% que respondió que ha aplicado la técnica en algún momento, el 37.50% argumentó que lo ha hecho porque ha visto que da buenos resultados, el 25% porque lo aplican en el sitio de trabajo, otro 25% porque se obtienen buenos resultados y un 12.50% porque tiene planteamientos interesantes. El 20% que respondió que no la ha aplicado argumentó que esto se debe a que la técnica no tiene una base científica clara. 2. Aplica usted la técnica actualmente 70% 30% SI NO 4. Ha aplicado la técnica en niños con EMOC Del 80% que respondieron que han aplicado la técnica de Doman en niños con EMOC la han implementado en edades de 4 meses a 18 años, principalmente en PC (cuadriparesia espástica, hipotónicos, dipléjia espástica, entre otros),en menor proporción otras enfermedades. La mayoría la trabaja diariamente y en menor proporción semanalmente o 2 veces por semana. Expresaron también que les ha dado mejores resultados en PC por la utilización principalmente de la posición prona y en menor proporción por la ayuda de los padres y por el contacto con el piso. 5. Cree usted que la posición prona planteada por Doman como patrón esencial de movimiento del niño con lesión cerebral para avanzar en su desarrollo, también es efectiva actualmente desde otros enfoques para lograr el desarrollo psicomotor incluso en el niño normal 100% SI NO El 100% que respondió positivamente a la pregunta, afirma que la posición prona facilita la secuencia normal de desarrollo promoviendo los patrones de movimiento normales, incluso en el niño sin lesión. 6. Ha aplicado la técnica de Glenn Doman al unísono con otras técnicas 80% 20% SI NO Del 80% de las personas que respondieron que utilizan la técnica de Doman al unísono con otras técnicas, el 20% respondió que la combina porque considera buena solo una parte de la técnica, el 70% respondió que porque ésta se debe complementar con otras técnicas ya que le faltan algunas cosas y el 10% respondió que la combina, porque no tiene el recurso humano necesario para practicarla. 7.Cree usted que es preponderante la participación activa de los padres en el tratamiento para que se logren resultados óptimos cuando se aplica la técnica de Doman en niños con EMOC. Del 100% que respondió afirmativamente a la pregunta, todos expresaron que es indispensable la participación de los padres porque la técnica debe tener consecución y continuidad en la casa, permitiendo que los logros se prolonguen y mantengan mientras el niño no se encuentra en tratamiento. 8. Cree que es indispensable que el manejo del niño con EMOC incluya las características del entorno en el cual se desenvuelve. El 100% contestó afirmativamente a la pregunta, ya que el niño debe recibir estimulación del medio, para facilitar el desarrollo motor que se da como respuesta a la necesidad del ambiente en el que se desarrolla y porque el contexto de la técnica lo requiere. 9. Que le quitaría a la técnica Nada 8% La rigidez 17% 42% La jerarquìa Los rolados en plano inclinado 8% La aplicaciòn de la tècnica 8% a todos los niños por igual 17% Enseñar a leer y las matemàticas El 42% de la población entrevistada respondió que no le quitaría nada a la técnica, por el contrario un 17% piensa que le quitaría la rigidez, otro 8% le quitaría la aplicación en forma de jerarquía, otro 8% le quitaría la aplicación de rolados en plano inclinado, otro 17% le quitaría el hecho de que sea aplicada la técnica a todos los niños por igual y un último 8% argumenta que le quitaría el enseñar a leer y la matemáticas. 10. Si tuviera la oportunidad le enseñaría a otras personas la técnica SI 90% NO 1 El 90% de las personas entrevistadas le enseñaría la técnica a otras personas por las siguientes razones en iguales proporciones: Para aumentar las herramientas de tratamiento, porque es indispensable enseñárselas a los padres, para realizar un trabajo interdisciplinario, porque es muy completa y porque da buenos resultados. 11. Cree que esta técnica es poco aplicada en Bogotá 40% SI NO 60% El 60% de las personas que respondió afirmativamente a esta pregunta argumentan que las razones principalmente se deben a la falta de divulgación, falta de fundamentación y a que es complicada de aplicar y requiere que se hagan muchas adecuaciones a la infraestructura de la institución donde se quiera practicar y en menor proporción argumentaron que se debe a la disponibilidad de tiempo, a los altos costos y ala falta de bibliografía acerca de esta. 12. Conoce la teoría de Control Motor – Aprendizaje Motor 20% SI 80% NO 13. Teniendo en cuenta la teoría de Control Motor, cree que cambiaría la fundamentación de la técnica Doman 20% 30% SI NO No contestò 50% El 50% de la población entrevistada contestó que la técnica de Glenn Doman y las teorías de Control Motor y Aprendizaje Motor se complementan, mientras que el 20% dice que las teorías de Control Motor deja por fuera muchos elementos contemplados por la técnica de Glenn Doman. 7 CONCLUSIONES Se logró describir y analizar las características del desarrollo normal del niño, identificando los parámetros de normalidad en contraste con los parámetros de desorganización Neurológica. Se determinó el grado de compromiso funcional del niño con EMOC al analizar sus alteraciones a nivel neurológico, determinando de esta forma la importancia de la intervención Fisioterapéutica. Se logró describir y analizar los aspectos más relevantes de la técnica de Glenn Doman determinado sus bases conceptuales y su fundamentación. Se logró identificar el grado de aplicación de la técnica de Glenn Doman en la ciudad de Bogotá, determinando que es poco aplicada ya que existe carencia de divulgación y fundamentación de esta, además es complicada de aplicar porque requiere de una infraestructura adecuada y específica además de un recurso humano mayor al disponible para el tratamiento de un niño, en la mayoría de las instituciones visitadas. La fundamentación de la teoría de Glenn Doman no concuerda con las bases conceptuales que sustentan las teorías actuales de Neurociencia (Control Motor- Aprendizaje Motor), muestra la ejecución del movimiento en forma integral, cooperativa diferente a elementos únicos y organizados en una secuencia rígida (Jerarquía refleja) planteados por Doman en su técnica. La posición prona planteada por Doman como tratamiento inicial para el niño con lesión cerebral también es esencial para lograr un desarrollo psicomotor adecuado, por que facilita la secuencia normal de desarrollo, los patrones de movimiento normales (Arrastre - Gateo), motiva al niño al control cefálico y a realizar la disociación de cintura escapular y pélvica, elementos esenciales para mejorar el control motor, la integración sensorial y el sostenimiento de la postura en contra de la gravedad, todo lo cual mejora la funcionalidad incluso en el niño sin lesión. Los profesionales que conocen y que han implementado la técnica de Doman en sus sitios de trabajo, la trabajan al unísono con otras técnicas, además de hacer modificaciones de esta en cuanto al tiempo, frecuencia y de acuerdo al tipo de lesión del niño, lo que lleva a la incapacidad para medir y verificar la efectividad de la técnica y no se sabe con certeza si los avances o logros obtenidos son por alguna técnica específica. Los profesionales que conocen la técnica de Doman si tuvieran la oportunidad, trasmitirían sus conocimientos acerca de esta, pues consideran que es importante contar con más herramientas para realizar un adecuado tratamiento en el niño con EMOC. Es preponderante la dirección activa y participativa de los padres del paciente en la implementación de un programa esencialmente casero, para dar continuidad y consecutividad al tratamiento implementado por el profesional a cargo, permitiendo que los logros se prolonguen y mantengan mientras el niño se encuentra en casa. Es indispensable que el manejo del niño con lesión cerebral, incluya las características del entorno en el cual se desenvuelve y de esta manera pueda recibir estimulación sensorio motora del medio ambiente, ya que el desarrollo se da como respuesta a las necesidades dadas por el ambiente, igualmente es indispensable por la fundamentación y el planteamiento hecho por Doman en su técnica. No se debe aplicar la técnica de Doman a todos los niños por igual, pues como ya sabemos cada individuo es particularmente diferente y el tratamiento va encaminado a las necesidades del usuario. Los profesionales que tienen larga trayectoria en el campo de Neurociencia, han visto que cuando se aplica solo la técnica de Doman a los niños con EMOC, estos son aprehensivos, inseguros y con grandes retracciones, pues sustentan que no es adecuado realizar un tratamiento pasivo ya que aumentan el tono, de igual modo el tratamiento debe ser con la participación activa del niño en las diferentes actividades para así mejorar su engrama cerebral. Se concluyó que la gran mayoría de profesionales tanto entrevistados como encuestados, no conocen la fundamentación de la técnica de Glenn Doman. La mayoría de los profesionales que conocen la técnica de Glenn Doman no la aplica a sus pacientes por las adaptaciones que requiere la técnica en el sitio de trabajo, por el tiempo, frecuencia e intensidad que requiere y porque no hay una capacitación adecuada a profesionales de la salud para la aplicación de la técnica y porque no hay una fundamentación clara acerca de esta. Se considera que de la técnica de Doman estos son los aportes que enriquecen la práctica de la rehabilitación (aunque estos no son exclusivos de Doman) y que deben ser tenidas en cuenta en cualquier enfoque que se tome para el tratamiento fisioterapéutico del niño con EMOC, las son: La posición prona. La participación activa de los padres. La consecutividad del tratamiento en casa. 8. ANEXOS 8.1 FORMATO DE ENCUESTA NOMBRE_______________________________________________________________ TELÉFONO_______________________DIRECCIÓN___________________________ PROFESIÓN_____________________________________________________________ INSTITUCIÓN EN LA QUE LABORA_______________________________________ 1.Qué técnicas ha utilizado para tratamiento de niños con EMOC (puede marcar mas de 1) a. Bobath. b. Rood. c. Glenn Doman. d. Vojta. e. Jhonstone f. Otra: Cual________ 2. Cual de estos fundamentos conoce de la técnica de Glenn Doman: a. Jerarquía refleja. b. Patrones primitivos o esenciales de movimiento. c. Sentidos. d. Posición prona. e. Todos f. Otros___________________________________________________________ g. Ninguno. 3. Con respecto a la técnica de Doman usted: a . La conoce y la aplica (pase a la pregunta ( 4) b. La conoce y no la aplica (pase a la pregunta ( 5) c. No la conoce a fondo y por eso no la aplica. (Termina su encuesta) 4. Cree que esta técnica da buenos resultados y explique porque(En que área motriz se han beneficiado los niños con EMOC que ha tratado) s i ____________________________________________________________________ __n_o_ _____________________________________________________________________ Pase a la pregunta 6 y termina su encuesta. 5. Ud. conoce la técnica pero no la aplica porque: a. Otras le dan mejor resultado b. Es muy difícil de aplicar c. No le da buenos resultados d. Otra razón_____________________________________________________________ Pase a la pregunta 7 y termino su encuesta. 6. Cuales beneficios encuentra en la técnica de Glenn Doman comparada con otras técnicas: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 7. Porque cree usted que no le da buen resultado: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 8.1 FORMATO DE ENTREVISTA NOMBRE________________________________________________________________ PROFESIÓN______________________________________________________________ INSTITUCIÓN EN QUE LABORA_________________________________________________________________ 1.Como la conoció: a) Porque alguien le hablo de ella. b) La ha visto aplicar. c) La ha estudiado. d) Viajo a Filadelfia a los Institutos para el potencial humano. 2. Ha aplicado la técnica en algún momento: s i por qué____________________________________________________________ n o por qué____________________________________________________________ 3. Aplica usted la tecnica actualmente: si no 4.Ha aplicado la tecnica en niños con EMOC: si no Edades_____________________________________ Tipo de EMOC:___________________________________________________________ Frecuencia_______________________________________________________________ en cuales de los tipos de EMOC le dio mejor resultado_________________________ _________________________________________________________________________ Y por que________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 5. Cree usted que la posición prona planteada por Doman como patrón esencial de movimiento del niño con lesión cerebral para avanzar en su desarrollo, también es efectiva actualmente desde otros enfoques para lograr el desarrollo psicomotor incluso en el niño normal: s i Por qué_____________________________________________________________ _____________________________________________________________________ n o Por qué_____________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 6. Ha aplicado usted la técnica de Glenn Doman al unísono con otras técnicas: Por qué_____________________________________________________________ si _____________________________________________________________________ Por qué_____________________________________________________________ no _____________________________________________________________________ 7.Cree usted que es preponderante la participación activa de los padres en el tratamiento para que se logren resultados óptimos, cuando se aplica la técnica de Doman en niños con EMOC s i Por qué______________________________________________________________ ______________________________________________________________________ n o Por qué______________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 8. Cree usted que es indispensable que el manejo del niño con EMOC incluya las características del entorno en el cual se desenvuelve: Por qué______________________________________________________________ si ______________________________________________________________________ n o Por qué______________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 9. Que le quitaría a la técnica y porque (algo que no de resultados) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 10. Si tuviera la oportunidad le enseñaría a otras personas la técnica: s i Por qué______________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Por qué______________________________________________________________ no ______________________________________________________________________ 11. Cree que esta técnica es poco aplicada en Bogota s i Por qué______________________________________________________________ ______________________________________________________________________ n o Por qué______________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 12. Conoce la teoría de control motor-aprendizaje motor: si no 13. Teniendo en cuenta la teoría de control motor cree que cambiaria la fundamentación de la técnica de Doman tenga en cuenta los resultados de la técnica de Doman al contestar la respuesta. _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Está usted de acuerdo que lo plasmado anteriormente corresponde a sus respuestas. Firma C.C. 9 BIBLIOGRAFÍA GUYTON, Arthur C. Anatomía y fisiología del sistema nervioso. Editorial Panamericana. Segunda edición. 1994. AVERY, Mary Ellen y FIRST, Lewis R. La práctica de la pediatría. Editorial panamericana. 1991. BOBATH, Berta y BOBATH, Karel. Desarrollo motor en distintos tipos de parálisis cerebral. Editorial panamericana. 2000. http//www.tupediatra.com/index.html. DOMAN, Glenn. Qué hacer por su niño con lesión cerebral. Editorial Diana. 1997. http://www.matrixparens.org/Español/ElDespertar5-01.html.El Despertar. http://www3.usal.es/inicio/investigacion/jornadas/jornada2/simpos/s1.ht m. Fisioterapia en trastornos motores. RESTREPO. Helena. Promoción de la salud: como construir vida saludable. Editorial Panamericana. 2001. www.msc.es/salud/epidemiologia/promocion/yakarta.htm. Prevención y promoción de la salud. VILLEGAS. Alfredo. Anotaciones para una historia de la medicina. Editorial Marín. 1992. MENDOZA, Juan. Lecciones de historia de la medicina. Ediciones Rosaristas. 1989. www.Ua-cc.org/educación 1.jsp. Educación y Promoción de la salud 1. ARBELAEZ, Restrepo Ricardo. Rehabilitación en salud. Editorial Universidad de Antioquia. 1995. http://club.telepolis.com/euyin/fisio.htm. Historia de la fisioterapia. Introducción a las ciencias de la salud. www.Terra.es/personal3/anamoreno/historia.htm. Planetfio.com. http://club.telepolis.com/euyin/fisio.htm. Historia de la fisioterapia. Introducción a las ciencias de la salud. www.ecr.edu.co/historia.htm. Historia. SARMIENTO, Martha. Historia de la fisioterapia en Colombia. Corporación Universitaria Iberoamericana. 1997. Diccionario terminológico de ciencias medicas. Ed. Salvat. 10ma edición. GOWITZKE, Bárbara. Medicina deportiva el cuerpo y sus movimientos. Ed. Paidotribo. 3ra edición. http://www.down21.org/index.asp. http://www.uv.es/hijos-_esp/boletines/aspace/asp_4/asp_4.html http://images.google.com/images?q=sindrome+de+down&svnum=10&hl=e s&lr=langes&ie=UTF8&start=200&sa=N http://www.geocities.com/Athens/Pantheon/4689/duvan2.html. Síndrome de Down. http:www.diagnostico.com/Localcgi/Banmat3.p?/Trejos/Hidrocefalia.stm+ S=UL. http://www.ninds.nih.gov/health_and_mediacal/pubs/la_hidrocefal8ia.ht m. La hidrocefalia. http://www.dignidad.org.org/imagenes.htm http://www.iqb.es/Monografias/Sindromes/TOC02.htm http://webs.comb.es/neurologic/home_cast.htm http://www.iqb.es/Monografias/Sindromes/TOC02.htm. http://193.146.205.151/web/articulos/artc04/art04.htm http://webs.comb.es/neurologic/home_cast.htm. http://webs.comb.es/neurologic/home_cast.htm. http://www.11salvia.MENINGITISBACTERIANA.htm. http://www.autismo.com/scripts/samples/albun.idc? Fisioterapia española. Volumen 17. número 1. Enero-marzo 1995. DOMAN, Glenn. Cómo enseñar a su bebé a ser físicamente excelente. Editorial Diana. 1997. SHUMWAY-COOK, Anne. Motor Control Theory and Practical Applications. Editorial Lippincott Williams. 1995. CHUSID, Joseph. Neuroanatomía correlativa y Neurología funcional. Editorial Manual moderno. 1968.