# Barreras

Melissa Galvis, una adolescente bogotana que recién comenzaba una relación amorosa, quiso empezar a planificar. Cuando solicitó por primera vez la cita por teléfono tenía 16 años. Según la mujer que la atendía en la línea de su EPS este proceso sería bastante fácil, o eso creyó. Sin embargo, Melissa, al igual que cientos de mujeres en Colombia que deciden planificar por primera vez, se encontró con un conjunto de fallas tanto estructurales como culturales en el sistema de salud que obstaculizaron su proceso.

Al fin, después de 60 días, Melissa pudo adquirir su método anticonceptivo. En Colombia, el proceso de asesoramiento y adquisición de algún método anticonceptivo no es inmediato y, como en el caso de Melisa, puede tardar varias semanas. Sin embargo, se trata de un tema al que no se puede dar espera, pues incluso en el plazo de asignación de la cita se puede estar en alto riesgo de tener un embarazo no deseado. Esto fue lo que le sucedió a Paula Díaz*, de 24 años. A Paula le asignaron un método que salió de circulación y Compensar, su EPS, tardó tres meses en asignarle una nueva cita de planificación familiar. Durante ese tiempo decidió usar métodos “naturales” como el ritmo (seguimiento de la menstruación para predecir la ovulación y fertilidad)y la temperatura basal (cálculo de los días fértiles a partir la toma de temperatura en la mañana). Sin embargo, a pesar de sus esfuerzos Paula hoy se encuentra con seis meses de embarazo.

La tardanza de las citas médicas de promoción y prevención/ en las EPS son uno de los primeros obstáculos con los que se enfrentan las mujeres para acceder a métodos anticonceptivos por primera vez. En promedio, tal y como le ocurrió a Melissa y a Paula, una de estas citas tarda alrededor de tres a cuatro semanas en hacerse efectiva en un consultorio y esta, de por sí, no inicia el proceso de planificación para quien la solicita, sino que se trata de una charla orientativa.

Al reconocer esta dificultad, la senadora Victoria Sandino del partido FARC (Fuerzas Armadas Revolucionarias de Colombia), radicó el 10 de septiembre 2019 un proyecto de ley que busca que las citas de planificación familiar sean tomadas como prioritarias en las entidades prestadoras de servicios de salud. Sin embargo, el proyecto fue archivado en enero de 2020.

Además, las citas suelen ser asignadas en lugares aleatorios que pueden quedar muy lejos de las viviendas de las mujeres y sus familias, lo que supone una barrera en términos de atención y además una barrera económica por el costo del transporte. Melissa, días antes de su cita, llamó a su EPS y se dió cuenta que se la habían asignado en un lugar que quedaba a más de 13km de su casa, por lo que tuvo que solicitar una nueva en un centro de atención que quedara más cerca a su lugar de residencia, lo que le implicó un par de semanas más de espera.

Cuando Melissa por fin pudo acudir a su cita de planificación, esta tardó sólo 20 minutos, los cuales fueron insuficientes para determinar un método adecuado para sus necesidades y finalmente, la enfermera que la atendió escogió el método por ella. Incluso, gran parte de este tiempo se empleó en el diligenciamiento de formatos e historias clínicas que exige la entidad prestadora, lo cual redujo significativamente la comunicación entre el profesional de la salud y la paciente.

Según la Norma Técnica Atención en Planificación Familiar del 2008, en la cita se debe “informar sobre los métodos disponibles (sin exclusión alguna), sus mecanismos de acción, riesgos, signos de alarma y consecuencias de uso de cada uno de ellos”. Sin embargo, en la mayoría de casos esto no ocurre. La ginecóloga Stella Lancheros, una profesional que ha trabajado en la distribución de anticonceptivos en el ámbito público y privado, explica que día a día se recibe un gran volumen de pacientes para servicios de salud sexual y reproductiva, bien sea para anticoncepción u otras necesidades. Esta gran cantidad de pacientes hace que cada cita deba tener una duración muy corta que, según Lancheros, no es suficiente para dar una explicación suficiente a la mujer ni para determinar cuál sería su método ideal.

Además, explica que el volumen de citas también es la causa de que los tiempos de espera sean tan largos y que la disponibilidad en locaciones deseadas sea casi nula. Todas estas acciones violentan los derechos sexuales y reproductivos que se reconocen en la normativa de salud colombiana.

Diego Quiroga, uno de los encargados de Salud Reproductiva en la división de Salud Pública del Ministerio de Salud, especifica que uno de las mayores barreras de acceso es la atención fragmentada. Esta implica que las citas, los exámenes y la entrega final del anticonceptivo se hagan en locaciones diferentes. Esto aumenta los tiempos de espera y hace que las mujeres tengan que invertir dinero para llegar a cada lugar. Según Lancheros, todos estos obstáculos hacen que se pierda la adherencia a los métodos y se incrementen las cifras de embarazos no deseados.

Además, en el momento de la entrega del método también pueden aparecer obstáculos para las mujeres. Generalmente, las EPS formulan los medicamentos con fechas específicas para ser reclamados. Si la mujer por algún motivo no acude en estas fechas, no podrá tener el anticonceptivo hasta el mes siguiente. Incluso, estas fechas pueden coincidir con fines de semana y días festivos, en los cuales las farmacias no atienden.

Laura Bejarano, al desconocer esta condición, acudió en una fecha distinta la asignada en la fórmula para reclamar sus pastillas anticonceptivas. Al insistirle al personal de la farmacia para que le entregara su método recibió malos tratos e incluso insultos por parte de este. Al no encontrar otra opción tuvo que recurrir a darle un regalo a la persona que la atendía y finalmente, ella accedió a autorizar el retiro de su medicamento. Este tipo de situaciones son una muestra de que así como existen fallos estructurales, también se pueden presentar fallos socioculturales en el proceso de adquisición de anticonceptivos.

Según Luis Miguel Bermúdez, experto derechos sexuales y reproductivos y finalista del Global Teacher Prize 2018, muchas mujeres han experimentado trabas y malos tratos al momento de solicitar un método anticonceptivo a través de sus EPS, a pesar de que estos estén incluídos en el Plan Obligatorio de Salud. Él explica que, a pesar de la existencia de una norma técnica que especifica el trato que debe tener el personal de salud, las personas que trabajan en estas instituciones también son sujetos sociales que poseen sus propios prejuicios e ideas preconcebidas sobre la sexualidad.

Estas creencias y valores, a pesar de hacer parte de las opiniones individuales del personal de la salud, pueden manifestarse en la atención a la paciente. Por ejemplo, cuando Melissa le preguntó a la enfermera sobre cual método, dentro de su perspectiva como profesional de la salud, era el indicado para ella, le contestó:

¿Sería esa una razón de peso para escoger la pastilla? Melissa no lo sabe, lo único que sabía en ese momento es que la pastilla sería su método a elección, ya que no quería quedar como una joven promiscua en frente de su mamá o, como diría la enfermera, “una niña tremenda”.

A pesar de que la mayoría de las mujeres están expuestas a malos tratos por parte del personal, quienes se enfrentan a más barreras socialmente hablando, son las adolescentes. Uno de los más recurrentes es el requerimiento de un acudiente en la cita de planificación.

Según la resolución 769 de 2008 del Ministerio de Salud, con el fin de prevenir el embarazo adolescente, las mujeres a partir de los 14 años tienen plena autonomía para decidir sobre métodos anticonceptivos no definitivos. Esto quiere decir que pueden acceder a estos métodos sin la autorización de los padres y pueden asistir solas a las citas. No obstante, muchas entidades hacen caso omiso de esta normativa y solicitan de manera obligatoria la asistencia del padre o madre de la menor.

Diego Quiroga, uno de los encargados de Salud Reproductiva en la división de Salud Pública del Ministerio de Salud, explica que el Estado es consciente de esta problemática. Por esta razón se han venido implementando estrategias para eliminar las barreras en el acceso a anticonceptivos para adolescentes.

Una de estas iniciativas son los Servicios de Salud Amigables Para Adolescentes y Jóvenes (SSAAJ), un modelo de atención diseñado por el Fondo de Población de las Naciones Unidas y el Ministerio de Protección Social, el cual tiene las siguientes características:

Si bien este modelo de atención se incluyó en el Plan Decenal de Salud del año 2010, aún no se han establecido normas y resoluciones que implique su implementación en las entidades prestadoras de salud, lo que quiere decir que la prestación de estos servicios ‘amigables’ no es obligatoria. No obstante, según un informe realizado por UNFPA (Fondo de Población de las Naciones Unidas) en poblaciones con altas cifras de embarazo adolescente como los municipios Campoalegre, La Plata y Neiva del departamento de Huila, se han implementado varias de las medidas que incluye este modelo. Ahora, este tipo de barreras no se presentan exclusivamente en las EPS, pues en las entidades particulares como Profamilia y Oriéntame, también se presentan malos tratos.

Si bien los servicios privados aparentan tener menos trabas que las que implica el proceso por la EPS, poseen un obstáculo que los hace inasequibles para la mayoría de mujeres: el dinero. El factor económico es sin duda una de las barreras más grandes para el acceso a los métodos anticonceptivos en el país, ya que la cita, el método o medicamento y el proceso de implantación por la vía particular suponen precios muy elevados para muchas mujeres.

Según Quiroga, otra de las barreras que ha identificado el Ministerio de Salud son los elevados precios de los anticonceptivos en sus distintas presentaciones. Por ese motivo, a principios del año 2019 se implementaron medidas para reducir los precios de más de 60 anticonceptivos e incluir algunos nuevos en la lista de precios regulados. Pero, ¿qué tan efectivo fue esto? Realizamos el siguiente video para explicarles en detalle

Ahora, cabe recordar que estas barreras aumentan dentro de los grupos poblacionales vulnerables, como las mujeres en el campo y las mujeres migrantes. En primer lugar, no cuentan con el dinero suficiente para llevar a cabo estos procesos de forma particular. En segundo lugar, muchas veces deben enfrentarse a recorridos extensos para llegar a centros de salud que en ocasiones ni siquiera cuentan con un inventario amplio de medicamentos o un experto en salud reproductiva que las asesore.

En esta infografía se muestran algunas de las principales cifras que reflejan las necesidades y desigualdades de acceso a salud sexual y reproductiva con las que se enfrenta la población migrante